Θεραπεία της ανθεκτικής αρτηριακής υπέρτασης

Πέτρος Γ. Καλογερόπουλος

Kαρδιολόγος

Διευθυντής
Κωνσταντοπούλειο Γενικό Νοσοκομείο Νέα Ιωνία 
Παράρτημα Καυτατζόγλου - Ιατρείο Υπέρτασης   

Η αρτηριακή υπέρταση είναι ο κυριότερος τροποποιήσιμος παράγοντας κινδύνου για καρδιοαγγειακά νοσήματα, σε συνεργασία με τους άλλους κλασικούς παράγοντες κινδύνου υπερλιπιδαιμία, κάπνισμα, παχυσαρκία , σακχαρώδη διαβήτη αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο καρδιοαγγειακής νοσηρότητας και θνητότητας (1).Ένας στους 3 ενήλικες έχει υπέρταση 1 δισεκατομμύριο είναι σήμερα οι υπερτασικοί και αναμένεται να φτάσουν 1,6 δισεκατομμύρια το 2025. Για κάθε 20 mm/Hg αύξηση της συστολικής πίεσης διπλασιάζεται ο δεκαετής καρδιοαγγειακός κίνδυνος θνητοτητας. Δραματικά αυξάνει τον κίνδυνο για έμφραγμα μυοκαρδίου, εγκεφαλικό επεισόδιο, καρδιακή ανεπάρκεια, νεφρική ανεπάρκεια και αντίσταση στην ινσουλίνη. Οι μισοί από τους θεραπευομένους υπερτασικούς φθάνουν το στόχο που προτείνουν οι εταιρείες υπέρτασης  ESH –JNC-7  <140/90 και <130/80 για διαβητικούς και νεφροπαθείς. Αδράνεια των ιατρών, κακή συμμόρφωση των ασθενών, ανθεκτική υπέρταση αποτελούν αιτίες μη επίτευξης του στόχου.(2)

Τα ποσοστά ελέγχου της αρτηριακής πίεσης παραμένουν χαμηλά παγκοσμίως(3). Δεν πρέπει να συγχέεται ο Όρος αρρύθμιστη αρτηριακή πίεση, με τον όρο ανθεκτική υπέρταση. Ως ανθεκτική υπέρταση ορίζεται η αρτηριακή πίεση που παραμένει >140/90 ή 130/80 (διαβητικοί νεφροπαθείς) παρά την λήψη 3 διαφορετικών υποτασικών φαρμάκων στη μεγίστη ανεκτή δόση και το ένα είναι διουρητικό. Το είδος του διουρητικού εξαρτάται από την κατάσταση της νεφρικής λειτουργίας (θειαζιδικό ή αγκύλης). Στην ομάδα αυτή ανήκουν και οι ασθενείς που έχουν ρυθμίσει την πίεση τους με τέσσερα ή περισσότερα φάρμακα. Στην ομάδα της αρρύθμιστης αρτηριακής πίεσης ανήκουν αυτοί με την ανθεκτική ,με δευτεροπαθή υπέρταση ,κακή συμμόρφωση, κατάχρηση άλατος αλκοόλ και λήψη φαρμάκων ή ουσιών που αυξάνουν την πίεση.(4) Ο επιπολασμός της ανθεκτικής υπέρτασης είναι δύσκολο να καθοριστεί. Οι επιδημιολογικές καταγραφές διαφέρουν σε ποσοστά από τις τυχαιοποιημένες πολυκεντρικές.

Στην επιδημιολογική καταγραφή NHANES  2003-2008 το ποσοστό της ανθεκτικής ανέρχεται σε 8.9% στο σύνολο των υπερτασικών και 12,8 στο σύνολο των θεραπευμένων. Στη μελέτη ALLHAT το ποσοστό της ανθεκτικής κυμαίνεται από 15-27% , στη μελέτη CONVINCE 18% και στη VALUE  15% (5) . Νευρικοί και ορμονικοί μηχανισμοί διαπλέκονται στη ανάπτυξη, διατήρηση ,και επιδείνωση της αρτηριακής πίεσης. Η υπερδραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος ,η διέγερση του συστήματος ρενινης αγγειοτασινης αλδοστερόνης ,η αύξηση των κατεχολαμινων είναι παρόντα στην ανθεκτική υπέρταση (6,7).Η αντιμετώπιση της ανθεκτικής υπέρτασης στοχεύει στην ανάστροφη η τον περιορισμό της βλαπτικής δρασης των ανωτέρω μηχανισμών με φαρμακευτικούς η επεμβατικούς τρόπους. Οι ανταγωνιστές της αλδοστερόνης προκαλούν σημαντική μείωση της αρτηριακής πίεσης της τάξεως του 20 mm/Hg για την συστολική και 10 mm/Hg για την διαστολική όπως προκύπτει από μικρές μελέτες (8,9) και επιβεβαιώνεται και από την μελέτη ASCOT όπου η σπειρονολακτονη προσετέθη επιπλέον στην αγωγή ως τέταρτο φάρμακο (10).Δεν ανταποκρίνονται όλοι οι ασθενείς στη προσθήκη ανταγωνιστών της αλδοστερονης.

Προσοχή χρειάζεται για την ανάπτυξη υπερκαλιαιμιας επειδή συγχορηγουνται μαζί με φάρμακα που αναστέλλουν τον άξονα και είναι καλιοσυντηρητικα, επίσης δε παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας. Η νεφρογενής θεωρία της υπέρτασης έχει τεκμηριωθεί από το 1851 από δυο διάσημους Γάλλους φυσιολόγους τον Claude Bernard (1813-1878) & Brown Sequard (1817-1899) έδειξαν ότι η διέγερση των συμπαθητικών νεύρων προκαλεί αγγειοσυσπαση και η διατομή αγγειοδιαστολή(11).Το 1913 ο Γάλλος χειρουργός Rene Leriche δοκίμασε την διατομή συμπαθητικών νεύρων για την βελτίωση της αιμάτωσης των άκρων(12).Στη Mayo Clinic οι Leonard Rowntree & Alfred Adson εφάρμοσαν αυτή την εγχείρηση σε υπερτασικά ατομα.Η εγχείρηση αυτή εγινε η θεραπευτική μέθοδος της κακοήθους υπέρτασης τη δεκαετία 1920-1930, δεδομένου ότι δεν υπήρχε άλλη θεραπευτική προσέγγιση και θνητότητα της κακοήθους υπέρτασης ήταν υψηλή στην πενταετία. Η μεγάλη εγχειρητική θνητότητα και οι παρενέργειες της περιόρισαν την χρηση της μεθόδου, και όταν βρέθηκε  φαρμακευτική λύση για την τροποποίηση της συμπεριφοράς του συμπαθητικού , η μέθοδος αυτή δεν χρησιμοποιείτε πλέον.Την τελευταία πενταετία η επιστημονική ερευνα,και η εξέλιξη και βελτίωση της τεχνολογίας ανακάλυψε δυο νέες επεμβατικές μεθόδους τροποποίησης συμπεριφοράς του συμπαθητικού συστηματος.Την διέγερση των καρωτιδικών τασεουποδοχεων ,και την νεφρική συμπαθητική απονεύρωση. Οι καρωτιδικοί τασεουποδοχεις παρακολουθουν τα επίπεδα της πίεσης στην περιφέρεια ,πτώση της πίεσης ανιχνεύεται από τους υποδοχείς και σηματοδοτείται αδρενεργικη διέγερση από το κεντρικό νευρικό σύστημα με αποτέλεσμα την άνοδο της πιέσεως, αντίστροφα ανοδοςτης πιέσεως σηματοδοτεί αναστολή της αδρενεργικης διεγερσης με συνέπεια την μείωση της πίεσης .

Η συσκευή που αναπτύχτηκε (Rheos device) διεγείρει τους καρωτιδικούς τασεουποδοχεις με στόχο τη μείωση της πίεσης, αποτελειται από μια γεννήτρια παραγωγής ερεθισμάτων ,ηλεκτρόδια μεταφοράς και πλάκες επαφής μετά καρωτικά σωμάτια. Τα πρώτα αποτελέσματα τυχαιοποιημένης μελέτης δεν ήταν ικανοποιητικά όσον αφόρα την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια της μεθόδου.(13,14,15) Έγινε βελτίωση στο μέγεθος της γεννήτριας, των ηλεκτροδίων καθώς και ετεροπλευρη τοποθέτηση μόνο, με πιο καλά αποτελέσματα σε μικρή μελέτη παρακολούθησης (16). Η συμπαθητική νεφρική απονεύρωση  στηρίζεται στην παθολογική φυσιολογία των απαγωγών και προσαγωγών συμπαθητικών νεύρων του νεφρου. Οι προσαγωγές νευρικές ίνες με διέγερση προκαλούν αύξηση της παράγωγης της ρενινης κατακράτηση νάτριου και ύδατος και μείωση της αιματικής ροής(17).Οι απαγωγές συμπαθητικές ίνες διεγείρονται από αύξηση της τοιχωματικής τάσης, ισχαιμία, υποξια η νεφρική βλάβη επιδρά στο ΚΝΣ και αυξάνει το τόνο του συμπαθητικού. Φαίνεται ότι υπάρχει μια αμφίδρομη σχέση μεταξύ των νεφρών και του συμπαθητικού. Η διακοπή αυτής της αμφίδρομης σχέσης αναίμακτα με καθετήρα όπως στην στεφανιογραφια ,έχει ως αποτέλεσμα μείωση της δραστηριότητας του συμπαθητικού με συνέπεια την πτώση της πίεσης .Υπάρχουν δυο κλινικές μελέτες  με περιορισμένο αριθμό ατόμων ,και καλά αποτελέσματα στη ρύθμιση της πίεσης με ασφάλεια δεδομένων 3 έτη ,και μια μελέτη που διεξάγεται τώρα με 530 άτομα για την επιβεβαίωση των προηγούμενων αποτελεσμάτων.(18,19)

Έχοντας όλα αυτά κατά νου πως θα αντιμετωπίσουμε τους ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση. Επιβεβαίωση των τιμών της αρτηριακής πίεσης, μέτρηση με αξιόπιστο πιεσόμετρο ,κατάλληλη περιχειρίδα, εκπαίδευση του   χειριστή ,μετρήσεις πίεσης στο σπίτι 24ωρη καταγραφή. Ελέγχουμε την συμμόρφωση του ασθενή όσον αφορά την τακτική λήψη των φαρμάκων. Συγχορηγηση φαρμάκων που μειώνουν την δράση των υποτασικών φαρμάκων και διεγείρουν μηχανισμούς ανόδου της αρτηριακής πίεσης, πχ αντιφλεγμονώδη παυσίπονα κυρίως και αποσυμφορητικά ρινός χειμερινούς μήνες. Έλεγχος παχυσαρκίας, άπνοιας ύπνου, υπερκατανάλωση άλατος και αλκοόλ .Διερεύνηση δευτεροπαθούς υπέρτασης (χρόνια νεφρική νόσος ,νεφραγγειακη νοσος,πρωτοπαθης αλδοστερονισμος). Χορήγηση βέλτιστης φαρμακευτικής αγωγης. Αυτο το πλάνο θα πρέπει να έχει ιατρός της πρωτοβάθμιας φροντίδας ώστε πρώτα να εντοπίσει και μετά να θεραπεύει ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση σε συνεργασία με ειδικά κέντρα υπέρτασης, και να αποκαλύψει το μεγάλο ποσοστό της ψευδοανθεκτικης υπέρτασης. Ένα βέλτιστο θεραπευτικό σχήμα περιλαμβάνει φάρμακο του άξονα ,ανταγωνιστή ασβεστίου μακράς δράσης και διουρητικό σε ικανοποιητική δόση. Η επιλογή του διουρητικού εξαρτάται από την νεφρική λειτουργία ,εάν (GFR<40) τα θειαζιδικα διουρητικά θα αντικατασταθούν από διουρητικά αγκύλης. Τα φάρμακα που αποκλείουν το συμπαθητικό μπορούν να βοηθήσουν επιπλέον (β αποκλειστείς νεώτερης γενιας,κεντρικως δρώντα α-αποκλειστες). Άμεσα αγγειοδιασταλτικά (υδραλαζινη μινοξιδιλη) αποτελεσματικά για νεφροπαθείς και αφροαμερικανους. Ανταγωνιστές της αλδοστερόνης μπορεί να φανούν χρήσιμοι σε ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών ,προσέχουμε την νεφρική λειτουργία και τους ηλεκτρολύτες (υπερκαλιαιμια) Η επιλογή της χρήσης των επεμβατικών μεθόδων είναι θέμα των ειδικών κέντρων υπέρτασης και ομάδας επεμβατικών με τεκμηριωμένη και συνεχή εμπειρία. Δεν υπάρχουν κατευθυντήριες οδηγίες για την ανθεκτική υπέρταση ,παρά μόνον γνώμες ειδικών.

 

Βιβλιογραφία

  1. Dzau vJ, et al .Am Heart J . 1991; 121: 1244-1263, Dzau VJ. Et al. circulation. 2006;114: 2850-2870
  2. Chobanian AV. Bakris GL,Black HR,et al  JNC-7, Commitee on preventionDetection,Evaluation and Treatment οf High Blood Pressure Hypertension.200; 42:1206-1252
  3. Keaney PM,et al J Hypertension.2004; 22:11-19
  4. Calhoun DA ,et al. Circulation. 2008 ;117 :e510-e526, Mancia G.  et al Eur Heart J.  2007 : 28 : 1462-1536
  5. Hypertension 2011 ; 57 : 1076-1080
  6. Douma S, Petidis K, Doumas M, Papaefthimiou P, Triantafyllou-Kartali N, et al. Prevalence of primary hyperaldosteronism in Resistant hypertension: retrospective odservetion study. Lancet 2008; 371: 1921-1926
  7. Tsioufis C, Kordalis A,Flessas D,Anastasopoulos I, Tsiachris D, Papademetriou V,Stefanadis C,Pathophysiology of resistant hypertension:the role of sympathetic nervous system. Int J Hypertens 2011; 1-7
  8. Ramsay LE, Silas JH ,Freestone S. Diuretic treatment of resistant hypertension: a surveillance study. Br Med J 1980; 281:1101-1013
  9. Lane DA, Shah S, Beevers DG. Low-dose spironolactone in the management of resistant hypertension: a surveillance study. J Hypertens 2007; 25:891-894
  10. Chapman N,DobsonJ,Wilson S,Dahlof B, Sever PS,Wedel H, et al. Effect of spironolactone on blood pressure in subjects with resistant hypertension. Hypertension 2007; 49:839-845
  11. Bernard c. Lecons sur la physiologie et la pathologie du Système Nerneux.Paris.Bailliere,1858, Brawn-Sequard CE. Experimental Researches Applied to Physiology .New York,1853
  12. Leriche R. Physiologie Pathologique et Treatment Chirurgical Des Mladies Arterielles de la Vaso-Motricite Masson Paris 1945
  13. Papademetriu V,Doumas M, Faselis C,Tsiufis C,Douma S, Gkaliagkousi E,Zamboulis C .Carotid baroreceptor stimulation for the treatment of resistant hypertension. Int J Hypertens 2011; 1-5
  14. Sload JA,Illig KA,BisognanoJD. Improved control of resistant hypertension with device-mediated electrical carotid sinus Barorefle
  15. Scheffers IJ,Kroon AA,Schimidli J,Jordan J,Tordoir JJ, Mohaupt MG, et al.Novel baroreflex activation therapy in resistant hypertension : results of a European multicentre feasibility study.J Am coll Cardiol 2010 ;56:1254-1258
  16. Hoppe et al,J Am Soc Hypertension 2012
  17. Dibona GF,EslerM,Translational medicine:the antihypertensive effect of renal denervation .Am J Physiol Regul Integ Comp Physiol 2010
  18. Symplicity -1 Krum H,et al : Lancet.2009; 373:1275-1281
  19. Symplicity HTN-2 investigators.Lancet.2010;376:1903-09
  20. Ν. Β. ΚΑΡΑΤΖΑΣ, ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΘΕΩΡΙΑ ΚΑΙ ΠΡΑΞΗ
Διαβάστηκε 2204 φορές Τελευταία τροποποίηση στις Πέμπτη, 24 Οκτωβρίου 2013 03:05

Share it

Νέα & Ενημερώσεις

Στοιχεία Επικοινωνίας

Μαιάνδρου 23
115 28, Αθήνα
+30 210 7211845

Αναζήτηση