Οι νεώτερες εξελίξεις στη φαρμακευτική θεραπεία της Παχυσαρκίας

Γεώργιος Πανοτόπουλος

Παθολόγος-Διατροφολόγος

Διδάκτωρ Παν/μιου Αθηνών
SCOPE Obesity European Fellow

 

Οι στόχοι της σύγχρονης θεραπείας της Παχυσαρκίας είναι: η απώλεια του βάρους, η θεραπεία των συνυπαρχουσών επιπλοκών, η σταθεροποίηση του βάρους και η πρόληψη της αύξησης του βάρους. Η επανάκτηση του σωματικού βάρους είναι φυσιολογική λόγω των πολλαπλών μηχανισμών οι οποίοι συντηρούν την παχυσαρκία και είναι βιολογικοί, ψυχολογικοί και συμπεριφορικοί.

Οι θεραπευτικές στρατηγικές πρέπει να είναι πολλαπλές και εξατομικευμένες και να λαμβάνουν υπόψη ότι πρόκειται για μια χρόνια νόσο με μεγάλη ετερογένεια στην παθοφυσιολογία και την κλινική εικόνα. Οι αλλαγές στον τρόπο ζωής δεν είναι πλέον οι «υγιεινοδιαιτητικές οδηγίες» και η «σωστή δίαιτα» αλλά η τροποποίηση της διατροφικής συμπεριφοράς, η συστηματική σωματική δραστηριότητα και πιο συνολικά ή αλλαγή στην προσωπική και κοινωνική συμπεριφορά. Η υποστήριξη και η παρακολούθηση των παχύσαρκων ασθενών είναι εξίσου σημαντικές με την επιλογή των μεθόδων και των θεραπευτικών οδηγιών.

Είναι γενικά αποδεκτό ότι η αύξηση του σωματικού βάρους και ιδιαίτερα του σπλαχνικού (κοιλιακού) λίπους έχει ως συνέπεια τον αυξημένο κίνδυνο μεταβολικών και άλλων επιπλοκών, όπως επίσης και πρόωρου θανάτου.

Οι μελέτες έχουν δείξει ότι απώλεια βάρους της τάξης του 5-10% του σωματικού βάρους συντελεί σε σημαντική βελτίωση των παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου (δυσλιπιδαιμία, αρτηριακή υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, αιμορρεολογικές διαταραχές, χαμηλής έντασης φλεγμονή), της ποιότητας ζωής και της λειτουργικής ικανότητας.

Η φαρμακευτική αγωγή της παχυσαρκίας είναι κυρίως χρήσιμη για τη διατήρηση μιας λογικής απώλειας βάρους (5-10% μετά από 1 έως 4 χρόνια θεραπείας) μετά από την αρχική φάση της απώλειας βάρους. Επίσης, έχει ευνοϊκή επίδραση στην ποιότητα της ζωής, τις συνυπάρχουσες επιπλοκές και τους καρδιομεταβολικούς παράγοντες κινδύνου. Οι τρέχουσες δυνατότητες φαρμακευτικής παρέμβασης στην παχυσαρκία είναι εξαιρετικά περιορισμένες.

Η Λορκασερίνη (Lorcaserin) είναι ένας εκλεκτικός αγωνιστής του υποδοχέα 5-HT2C της Σεροτονίνης. Ο υποδοχέας αυτός εκφράζεται στον εγκέφαλο, συμπεριλαμβανομένου του υποθαλάμου, μιας περιοχής που εμπλέκεται στον έλεγχο της όρεξης και του μεταβολισμού. Σε μελέτες in vitro, η Λορκασερίνη έδειξε μεγαλύτερη δραστηριότητα στον υποδοχέα 5-HT2C παρ’ ότι στους υποδοχείς 5-HT2A και 5-HT2B της σεροτονίνης. Η ενεργοποίηση των δύο τελευταίων υποδοχέων με τη χρήση παλαιοτέρων φαρμάκων οδήγησε σε ανεπιθύμητες ενέργειες: Παρενέργειες από το ΚΝΣ όπως διαταραχές αντίληψης και θυμικού και σύνδρομο στέρησης του φαρμάκου (5-HT2A) και προσβολή καρδιακών βαλβίδων (5-HT2B).

Η ασφάλεια, η φαρμακοκινητική και η φαρμακοδυναμική της Λορκασερίνης αξιολογήθηκαν σε 19 κλινικές μελέτες, εκ των οποίων τρεις μελέτες φάσης ΙΙΙ. Αυτές ήταν τρεις μελέτες διπλές τυφλές, τυχαιοποιημένες, ελεγχόμενες έναντι placebo: η BLOOM (Behavioral modification and Lorcaserin for Overweight and Obesity Management), η BLOSSOM (Behavioral modification and Lorcaserin Second Study for Obesity Management) και η BLOOM-DM (Behavioral modification and Lorcaserin for Overweight and Obesity Management in Diabetes Mellitus) με συνολική συμμετοχή 7.800 ασθενών. Η BLOOM (3182 ασθενείς με 2 χρόνια θεραπείας) και η BLOSSOM (4008 ασθενείς με 1 χρόνο θεραπείας) έδειξαν την επίδραση της Λορκασερίνης έναντι placebo σε μη διαβητικούς παχύσαρκους ασθενείς ή σε υπέρβαρους ασθενείς με τουλάχιστον 1 παράγοντα κινδύνου εκτός ΣΔ. Η BLOOM-DM έδειξε την επίδραση του φαρμάκου έναντι placebo σε 604 διαβητικούς (ΣΔ τύπου 2) υπέρβαρους και παχύσαρκους για 1 χρόνο θεραπείας.

Με τη χορήγηση Λορκασερίνης οι ασθενείς πέτυχαν στατιστικά σημαντική απώλεια βάρους (μέση τιμή μέχρι 8%) και ευνοϊκές μεταβολές σε πολλούς παράγοντες καρδιαγγειακού και μεταβολικού κινδύνου. Οι συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν κεφαλαλγία, ναυτία, ζάλη, κόπωση και ξηροδερμία.

Τον Ιούνιο του 2012 ο FDA των ΗΠΑ ενέκρινε τη χρήση της Λορκασερίνης (BELVIQ) με ένδειξη σε παχύσαρκους ενήλικες (ΒΜΙ > 30,0kg/m2) ή υπέρβαρους ενήλικες (ΒΜΙ > 27,0kg/m2) με τουλάχιστον ένα παράγοντα κινδύνου (αρτηριακή υπέρταση, σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, δυσλιπιδαιμία) μαζί με τη κατάλληλη υποθερμιδική διατροφή και την αυξημένη σωματική δραστηριότητα για τη χρόνια αντιμετώπιση της παχυσαρκίας. Στην ένδειξη συνταγογράφησης συμπεριλαμβάνεται και ο εξής περιορισμός: «Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα της συγχορήγησης της Λορκασερίνης με άλλα προϊόντα που στοχεύουν στην απώλεια βάρους και η επίδραση του φαρμάκου στην καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνησιμότητα δεν είναι γνωστές». Η συνιστώμενη δόση είναι 10mg δις ημερησίως. Εάν μετά από 12 εβδομάδες θεραπείας δεν επιτευχθεί απώλεια βάρους τουλάχιστον 5% του αρχικού βάρους, συνιστάται διακοπή του φαρμάκου. Το φάρμακο θα κυκλοφορήσει στις ΗΠΑ στις αρχές του 2013.

Ο συνδυασμός Φαιντερμίνης και Τοπιραμάτης είναι η δεύτερη φαρμακευτική αγωγή που έλαβε έγκριση μέσα στο 2012 από τον FDA των ΗΠΑ. Ο συνδυασμός αυτός (QSYMIA) αποτελείται από άμεσης αποδέσμευσης Φαιντερμίνη (συμπαθομιμητική αμίνη) και παρατεταμένης αποδέσμευσης Τοπιραμάτη (αντιεπιληπτικό φάρμακο).

Η φαρμακολογική δράση της Φαιντερμίνης είναι παρόμοια με εκείνη των αμφεταμινών, οι οποίες είναι τα πρωτότυπα φάρμακα αυτής της κατηγορίας. Η δράση της Φαιντερμίνης στην αντιμετώπιση της παχυσαρκίας οφείλεται στην αύξηση των κατεχολαμινών στον υποθάλαμο που οδηγεί σε ελαττωμένη όρεξη και μειωμένη κατανάλωση φαγητού. Υπάρχουν και άλλες μεταβολικές επιδράσεις των οποίων ο ακριβής μηχανισμός δεν είναι γνωστός.

Δεν είναι επίσης γνωστός ο ακριβής μηχανισμός της δράσης της Τοπιραμάτης στη χρόνια αντιμετώπιση της παχυσαρκίας. Πιθανολογείται η επίδρασή της στην καταστολή της όρεξης και την προαγωγή του κορεσμού μέσω φαρμακολογικών δράσεων, όπως αύξηση της δραστηριότητας του νευρομεταβιβαστή GABA, τροποποιήσεις των διαύλων ιόντων, αναστολή των AMPA γλουταμινικών υποδοχέων ή αναστολή της καρβονικής ανυδράσης.

Το φάρμακο κυκλοφορεί στις ΗΠΑ από τον Σεπτέμβριο του 2012.

Η έγκριση του φαρμάκου αφορά ενήλικα παχύσαρκα άτομα (ΒΜΙ > 30,0kg/m2) ή υπέρβαρα άτομα (ΒΜΙ > 27,0kg/m2) με τουλάχιστον ένα παράγοντα κινδύνου (όπως αρτηριακή υπέρταση, τύπου 2 σακχαρώδης διαβήτης ή δυσλιπιδαιμία). Η χορήγηση του φαρμάκου πρέπει πάντα να συνοδεύεται από την κατάλληλη διατροφή και την σωματική δραστηριότητα για τη χρόνια αντιμετώπιση του αυξημένου σωματικού βάρους. Στην έγκριση αναφέρεται ότι:

  • Η δράση του QSYMIA στην καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνησιμότητα δεν έχει αποδειχθεί.
  • Η ασφάλεια και αποτελεσματικότητα του QSYMIA σε συνδυασμό με άλλα προϊόντα που στοχεύουν στην απώλεια βάρους (συνταγογραφούμενα και μη) δεν έχει αποδειχθεί.

 Η δόση έναρξης είναι 3,75mg/23mg ημερησίως για 14 μέρες και μετά προτείνεται αύξηση σε 7,5mg/46mg  μια φορά την ημέρα. Η μέγιστη δόση είναι 15mg/92mg την ημέρα.

Οι συνηθέστερες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι παραισθησίες, ζάλη, δυσγευσία, αϋπνία, δυσκοιλιότητα και ξηροστομία. Η απότομη διακοπή του φαρμάκου μπορεί να οδηγήσει σε επιληπτικές κρίσεις.

Η επίδραση του QSYMIA στην απώλεια βάρους, σε συνδυασμό πάντα με την μειωμένη πρόσληψη τροφής και την αυξημένη σωματική δραστηριότητα, μελετήθηκε σε 3 τυχαιοποιημένες διπλές τυφλές μελέτες, ελεγχόμενες έναντι placebo, σε παχύσαρκους ασθενείς (EQUIP) και σε παχύσαρκους και υπέρβαρους ασθενείς με δύο ή περισσότερες συνυπάρχουσες με την παχυσαρκία παθήσεις, διάρκειας 1 έτους (CONQUER) και 2 ετών (SEQUEL).

Μετά από 1 χρόνο χορήγησης οι ασθενείς που έλαβαν το φάρμακο είχαν στατιστικά σημαντική μείωση του σωματικού βάρους (μέση τιμή με τη μέγιστη δόση μέχρι 14%) και βελτίωση στους παράγοντες του καρδιαγγειακού κινδύνου. Η ευνοϊκή αυτή επίδραση παρατηρείται και στη μελέτη διάρκειας 2 ετών.

Η Λιραγλουτίδη (VICTOZA) είναι ένα ανάλογο GLP-1 που χρησιμοποιείται στη θεραπεία του Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2. Η ανορεκτική της δράση οφείλεται στη δράση τόσο στο ΚΝΣ σε GLP-1 υποδοχείς, όσο και στην περιφέρεια. Η μειωμένη πρόσληψη τροφής οφείλεται  στη μείωση της πείνας και τη μείωση της διάρκειας των γευμάτων (δοσολογία 1,8mg/ημέρα υποδορίως). Διεξάγεται ήδη μελέτη φάσης ΙΙΙ σε παχύσαρκους προδιαβητικούς ασθενείς.

Ο συνδυασμός Ναλτρεξόνης/Βουπρόπιου (CONTRAVE) έχει αρχική έγκριση από το FDA των ΗΠΑ, αλλά η οριστική έγκριση θα εξαρτηθεί από τα αποτελέσματα της μελέτης LIGHT (10.000 ασθενείς) που θα ολοκληρωθεί το 2017 και θα αφορά την καρδιαγγειακή ασφάλεια και αποτελεσματικότητα του συνδυασμού. Το Βουπρόπιο είναι ένας αναστολέας της επαναπρόσληψης Ντοπαμίνης και Νοραδρεναλίνης. Η Ναλτρεξόνη είναι ένας ανταγωνιστής των υποδοχέων των Οπιοειδών. Ο συνδυασμός τους οδηγεί σε αύξηση της δραστηριότητας των νευρώνων της POMC και σε ελάττωση της πρόσληψης τροφής και του σωματικού βάρους.

Οι σύγχρονες απόψεις για την φαρμακευτική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας τονίζουν ότι:

  • Οι υγιεινοδιαιτητικές οδηγίες πρέπει πάντοτε να συνοδεύουν τη φαρμακευτική αγωγή.
  • Η φαρμακευτική αγωγή καλύπτει ένα σημαντικό θεραπευτικό κενό ανάμεσα στη συντηρητική (υγιεινοδιαιτητική) αγωγή και την επεμβατική (βαριατρική χειρουργική) αγωγή και το οποίο αφορά ένα μεγάλο πληθυσμό παχύσαρκων και υπέρβαρων ασθενών με συνυπάρχουσες επιπλοκές.
Διαβάστηκε 2961 φορές Τελευταία τροποποίηση στις Πέμπτη, 24 Οκτωβρίου 2013 02:15

Share it

Στοιχεία Επικοινωνίας

Μαιάνδρου 23
115 28, Αθήνα
+30 210 7211845

Αναζήτηση