Υποβοηθουμένη αναπαραγωγή σε υπέρβαρες και παχύσαρκες γυναίκες

Ευάγγελος Μακράκης

Μαιευτήρας-Γυναικολόγος Αναπαραγωγής 

Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών

Υπεύθυνος Μονάδας Εξωσωματικής "Έμβρυο A.R.T.’", Αθήνα

 

Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η παχυσαρκία αποτελεί ένα από τα πιο σημαντικά προβλήματα υγείας της σύγχρονης εποχής. Η ραγδαία αύξηση του αριθμού των ατόμων με διαταραχές σωματικού βάρους προσδίδει στην παχυσαρκία χαρακτήρες επιδημίας. Πράγματι, στις ΗΠΑ αλλά και στις περισσότερες Ευρωπαϊκές χώρες, υπολογίζεται πως το 60% των γυναικών είναι υπέρβαρες (Body Mass Index, ΒΜΙ ≥ 25 kg/m2), εκ των οποίων 30% είναι παχύσαρκες (ΒΜΙ ≥ 30 kg/m2) και 6% είναι νοσογόνα παχύσαρκες (ΒΜΙ ≥ 40 kg/m2).

Η παχυσαρκία φαίνεται να επηρεάζει δυσμενώς την ανθρώπινη αναπαραγωγή, οδηγώντας σε προβλήματα γονιμότητας, είτε μέσω διαταραχών ωοθυλακιορρηξίας, είτε/και μέσω αρνητικών επιδράσεων σε άλλα επίπεδα, όπως στην γονιμοποιητική ικανότητα των ωαρίων και στην υποδεκτικότητα του ενδομήτριου. Συνεπώς, ανεξάρτητα με το αν η παχυσαρκία αποτελεί κύριο ή συνοδό παράγοντα υπογονιμότητας, ολοένα και περισσότερες υπέρβαρες και παχύσαρκες γυναίκες υποβάλλονται σε μεθόδους υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, και η επίπτωση της παχυσαρκίας στην αποτελεσματικότητα των μεθόδων αυτών αποτελεί αντικείμενο εκτεταμένης έρευνας. Μέχρι σήμερα έχουν δημοσιευθεί εκατοντάδες μελέτες πάνω στο θέμα (με αρκετά όμως σχεδιαστικά, μεθοδολογικά και στατιστικά προβλήματα), ενώ δύο συστηματικές ανασκοπήσεις των μελετών αυτών έχουν επιχειρήσει να ισχυροποιήσουν τα συμπεράσματα που προκύπτουν (η πρώτη από τους  Maheshwari et al το 2007, και η δεύτερη από τους Koning et al το 2012).  

Στην συστηματική ανάλυση των Maheshwari et al, αναλύθηκαν όλες οι σχετικές μελέτες που δημοσιεύθηκαν κατά τα έτη 1966-2006. Σύμφωνα με τους ερευνητές, οι υπέρβαρες και παχύσαρκες γυναίκες χρειάσθηκαν στατιστικώς σημαντικά υψηλότερες δόσεις γοναδοτροπινών κατά την φάση της ελεγχόμενης ωοθηκικής διέγερσης, κατά την οποία απέδωσαν στατιστικώς σημαντικά μικρότερο αριθμό ωαρίων ανά κύκλο. Οι ακυρώσεις κύκλων ήταν συγκριτικά περισσότερες, ενώ η εμφάνιση συνδρόμου υπερδιέγερσης ωοθηκών ήταν συγκριτικά συχνότερη, σε σχέση με τις γυναίκες φυσιολογικού BMI. Τα ποσοστά κύησης ανά γυναίκα που έκανε εξωσωματική ήταν στατιστικώς σημαντικά υψηλότερα: επί ΒΜΙ < 25 kg/m2  σε σύγκριση με εκείνα επί BMI ≥ 25 kg/m2 (OR 1.24, 95%CI 1.02-1.50), επί BMI 20-25 kg/m2 σε σύγκριση με εκείνα επί BMI ≥ 25 kg/m2 (OR 1.40, 95%CI 1.22-1.60), καθώς και επί BMI 20-30kg/m2 σε σύγκριση με εκείνα επί BMI ≥ 30 kg/m2 (OR 1.47, 95%CI 1.20-1.80). Η σύγκριση μεταξύ των ομάδων ΒΜΙ < 30 kg/m2 και ≥ 30 kg/m2 υπέδειξε αρνητική επίδραση της παχυσαρκίας που όμως δεν ήταν στατιστικά σημαντική (OR 1.16, 95%CI 0.95-1.43). Τέλος, οι αποβολές 1ου τριμήνου ήταν στατιστικώς σημαντικά περισσότερες τόσο επί BMI ≥ 25 kg/m2 έναντι <25 kg/m2 (OR 1.33, 95%CI 1.06-1.63), όσο και επί BMI ≥ 30 kg/m2 έναντι <30 kg/m2 (OR 1.53, 95%CI 1.27-1.84).

Στην συστηματική ανάλυση των Koning et al, αναλύθηκαν οι μελέτες που δημοσιεύθηκαν έως και το έτος 2011. Το σημαντικότερο συμπέρασμα από την ανάλυση ήταν ότι οι γυναίκες με BMI > 25  kg/m2 που κάνουν εξωσωματική παρουσιάζουν στατιστικώς σημαντικά χαμηλότερα ποσοστά γεννήσεων (OR 0.90, 95%CI 0.82 – 1.00) και συγκριτικά χαμηλότερα ποσοστά κλινικών κυήσεων (0.97, 95%CI 0.59 – 1.6) σε σχέση με τις γυναίκες με BMI < 25 kg/m2. Η συχνότητα εμφάνισης συνδρόμου υπερδιέγερσης ήταν παρόμοια σε όλες τις κατηγορίες BMI.

Το 2011, οι Luke et al δημοσίευσαν μια σημαντική μελέτη, όπου αναλύθηκαν όλοι οι κύκλοι (152.500) που καταγράφηκαν στο επίσημο αμερικανικό σύστημα συλλογής δεδομένων από τις μονάδες εξωσωματικής κατά τα έτη 2007-2008. Σύμφωνα με τους ερευνητές, τα ποσοστά ακύρωσης κύκλων τόσο λόγω πτωχής απάντησης στις γοναδοτροπίνες όσο και λόγω κινδύνου υπερδιέγερσης ωοθηκών αυξάνονται σε στατιστικώς σημαντικό βαθμό καθώς το BMI ανεβαίνει πάνω από τα 25 kg/m2. Επίσης, τόσο τα ποσοστά κλινικών κυήσεων, όσο και τα ποσοστά γεννήσεων μειώνονται σε στατιστικώς σημαντικό βαθμό καθώς το BMI αυξάνεται πάνω από τα 25  kg/m2.

 Το 2009, οι Bellver et al, δημοσίευσαν την μεγαλύτερη μονοκεντρική μελέτη όπου αναλύθηκαν 6500 κύκλοι εξωσωματικής. Σύμφωνα με τους ερευνητές, οι υπέρβαρες και παχύσαρκες γυναίκες χρειάσθηκαν σημαντικά υψηλότερες δόσεις γοναδοτροπινών, χωρίς όμως αυτό να συνοδεύεται από διαφορές στον αριθμό των ληφθέντων ωαρίων ή στα κορυφαία επίπεδα της οιστραδιόλης. Τα ποσοστά εμφύτευσης, κύησης και γεννήσεων στις μεν παχύσαρκες βρέθηκαν στατιστικώς σημαντικά χαμηλότερα, στις δε υπέρβαρες σχετικά χαμηλότερα σε σύγκριση με εκείνα σε γυναίκες κανονικού βάρους.

Το 2008, οι Sneed et al, μελέτησαν την συνδυαστική επίδραση ηλικίας και BMI στα αποτελέσματα της εξωσωματικής και ανέφεραν ότι στις μικρότερες ηλικίες (<35 ετών) το υψηλό BMI έχει στατιστικώς σημαντική αρνητική επίδραση στα ποσοστά εμφύτευσης και κύησης, κάτι που δεν παρατηρήθηκε για τις μεγαλύτερες ηλικίες (>35 ετών)˙ συνεπώς σύμφωνα με τους συγγραφείς, στις μικρότερες ηλικίες και μόνο σε αυτές θα ήταν δικαιολογημένο να καθυστερήσουμε την εφαρμογή εξωσωματικής μέχρι να χάσουν βάρος ώστε να αυξηθούν οι πιθανότητες επιτυχίας.

 Ως προς τις παραμέτρους ωοθηκικής διέγερσης, παρότι κάποιες μεμονωμένες μελέτες αναφέρουν ότι η παχυσαρκία δεν έχει καμία αρνητική επίδραση ή ακόμα και ότι μειώνει τις συνολικές ανάγκες για γοναδοτροπίνες καθώς και τις ημέρες διέγερσης, τελικά φαίνεται να αποκρυσταλλώνεται η άποψη πως οι γυναίκες με αυξημένο BMI παρουσιάζουν μια μορφή ‘αντίστασης’ στις εξωγενείς γοναδοτροπίνες για την οποία μπορεί να ευθύνονται διάφοροι μηχανισμοί, όπως: διαφορές στην απορρόφηση και κάθαρση των γοναδοτροπινών που μπορεί να σχετίζονται με την αυξημένη επιφάνεια σώματος και την αυξημένη αναλογία υποδόριου λίπους, ιδιαιτερότητες στον περιφερικό μεταβολισμό των στεροειδών ορμονών, η συχνά συνυπάρχουσα αντίσταση στην ινσουλίνη, και τέλος τα αυξημένα επίπεδα λεπτίνης και/ή η αντίσταση σε αυτήν που ίσως συνδυάζονται με ανασταλτικές επιδράσεις τόσο στα αναπτυσσόμενα ωοθυλάκια όσο και στις στις FSH/LH ευοδώσεις για στεροειδογένεση στα κοκκιώδη κύτταρα.

 Ως προς τα ποσοστά κύησης, αποκρυσταλλώνεται η άποψη πως οι υπέρβαρες και παχύσαρκες γυναίκες που υποβάλλονται σε εξωσωματική έχουν μικρότερες πιθανότητες να επιτύχουν εγκυμοσύνη (παρότι και πάλι κάποιες μεμονωμένες μελέτες δεν συμφωνούν απόλυτα με αυτό). Πως όμως ασκείται η δυσμενής αυτή επίδραση; Είναι θέμα τεχνικό, που σχετίζεται με δυσκολίες κατά την εμβρυομεταφορά,  μια και υπάρχουν μελέτες που τεκμηριώνουν τόσο την δυσχέρεια υπερηχογραφικής καθοδήγησης του καθετήρα εμβρυομεταφοράς όσο και την συχνότερη ανεύρεση αίματος στην κορυφή του καθετήρα σε παχύσαρκες γυναίκες (αμφότερα τα οποία συνδέονται με μικρότερα ποσοστά επιτυχίας εξωσωματικής), ή είναι θέμα βαθύτερων δυσμενών επιδράσεων που έχουν να κάνουν με την ποιότητα των ωαρίων και εμβρύων, ή/και την υποδεκτικότητα του ενδομητρίου; Τα δεδομένα είναι και πάλι αντικρουόμενα.

Ως προς την ποιότητα των ωαρίων, επτά τουλάχιστον μελέτες αναφέρουν ότι ο αριθμός των ληφθέντων ωρίμων ωαρίων ήταν στατιστικώς σημαντικά μικρότερος στις γυναίκες με BMI > 25 ή 30 ή 40 kg/m2, ενώ τρεις τουλάχιστον μελέτες δεν εντόπισαν τέτοια δυσμανή επίδραση. Ως προς τα ποσοστά γονιμοποίησης των ωαρίων, δώδεκα τουλάχιστον μελέτες δεν αναφέρουν ουδεμία διαφορά στις υπέρβαρες ή παχύσαρκες γυναίκες, ενώ πέντε τουλάχιστον μελέτες αναφέρουν σημαντικώς μικρότερα ποσοστά γονιμοποίησης στις υπέρβαρες. Τέλος, ως προς την ποιότητα των εμβρύων, εννέα τουλάχιστον μελέτες δεν αναφέρουν διαφορές στις υπέρβαρες ή παχύσαρκες γυναίκες, σε αντίθεση με τρείς μελέτες που υποδεικνύουν περισσότερα έμβρυα πτωχής ποιότητας στις παχύσαρκες. Οι πιθανοί μηχανισμοί μέσω των οποίων η παχυσαρκία μπορεί να επηρεάσει την ποιότητα των ωαρίων ή/και των εμβρύων δεν είναι πλήρως κατανοητοί· ίσως η αναγκαστική χρήση αυξημένων δόσεων γοναδοτροπινών (λόγω της προαναφερθείσας αντίστασης σε αυτές) να επηρεάζει δυσμενώς την ποιότητα των εμβρύων και να ευνοεί την πρόκληση χρωμοσωμικών διαταραχών ή/και μειονεξιών στα έμβρυα ή ωάρια. Σύμφωνα με μια άλλη θεωρία, υπάρχει ανάστροφη συσχέτιση μεταξύ BMI και ενδοωοθυλακικών επιπέδων χοριακής γοναδοτροπίνης τα οποία και βρίσκονται σημαντικώς χαμηλότερα επί BMI ≥ 30 kg/m2˙ τέτοια χαμηλά επίπεδα μπορούν να επηρέασουν την ποιότητα των ωαρίων.

Η πιθανώς δυσμενής επίδραση της παχυσαρκίας στο ενδομήτριο (και μέσω αυτού στα ποσοστά κύησης) έχει διερευνηθεί σε κύκλους δωρεάς ωαρίων, στους οποίους χρησιμοποιήθηκαν καλής ποιότητας ωάρια από δότριες φυσιολογικού BMI και τα αποτελέσματα αναλύθηκαν σε σχέση με το BMI των ληπτριών˙ επομένως οποιαδήποτε συσχέτιση BMI και ποσοστών κύησης θα οφείλεται αμιγώς σε επιδράσεις στο ενδομήτριο. Και ενώ δύο παλαιότερες τέτοιες μελέτες (με μικρό όμως δείγμα γυναικών και ελαστικά κριτήρια εισόδου) απέτυχαν να υποδείξουν κάποια συσχέτιση, η πλέον πρόσφατη μελέτη με αυτό τον σχεδιασμό (Bellver et al, 2007) υπέδειξε μια τάση για χαμηλότερα ποσοστά εμφύτευσης και κύησης καθώς αυξάνεται το BMI, η οποία αποκτά στατιστική σημαντικότητα για τις συνεχιζόμενες κυήσεις. Συνεπώς, το αυξημένο σωματικό βάρος ίσως επιδρά δυσμενώς μέσω εξωωοθηκικών μηχανισμών, και βασικά μέσω διαταραχών του ενδομητρίου. Στους πιθανούς μηχανισμούς μέσω των οποίων η παχυσαρκία επηρεάζει το ενδομήτριο περιλαμβάνονται: η σχετιζόμενη με την παχυσαρκία υπεροιστρογοναιμία η οποία προκαλεί υπερβολικά μεγάλη πάχυνση του ενδομητρίου, η αρνητική επίδραση της παχυσαρκίας στους υποδοχείς οιστρογόνων και προγεστερόνης καθώς και στον leukemia inhibitor factor τοπικά στο ενδομήτριο, η υπερινσουλιναιμία που συνδέεται με χαμηλά επίπεδα γλυκοδελίνης και IGF δεσμευτικής πρωτεϊνης στο ενδομήτριο, η αντίσταση στη λεπτίνη, και τέλος, η αυξημένη παραγωγή διαφόρων κυτοκινών και πρωτεϊνών οξείας φάσης από τον λιπώδη ιστό, όπως IL-6, PAI-1, TNF-a, που επιδρούν αρνητικά στην εμφύτευση και την πρώιμη εμβρυονική ανάπτυξη.

Τέλος, πρόσφατα δημοσιεύθηκαν μελέτες για το αν και η ανδρική παχυσαρκία επηρεάζει τα αποτελέσματα της εξωσωματικής. Οι Kupka et al, σε αναδρομική ανάλυση 700.000 κύκλων από το γερμανικό σύστημα καταγραφής κατέληξαν ότι ο συνδυασμός υπέρβαρου άντρα με γυναίκα κανονικού σωματικού βάρους οδηγεί στα υψηλότερα ποσοστά εμφύτευσης μετά από εξωσωματική, αν και επισημαίνουν ότι επειδή ο συγκεκριμένος τύπος ζευγαριού συναντάται συχνότερα στα υψηλά κοινωνικά στρώματα, παράγοντες τρόπου ζωής (lifestyle) μπορεί να εμπλέκονται στην διαμόρφωση αυτού του αποτελέσματος. Αντιθέτως, οι Keltz et al, σε αναδρομική μελέτη 290 κύκλων εξωσωματικής κατέληξαν ότι οι κλινικές κυήσεις ήταν σημαντικά λιγότερες στα ζευγάρια που ο άντρας ήταν υπέρβαρος και εφαρμόσθηκε απλή εξωσωματική γονιμοποίηση, ενώ η διαφορά δεν υπήρχε στις περιπτώσεις που εφαρμόσθηκε μικρογονιμοποίηση (ICSI).

Συμπερασματικά, αν και δεν υπάρχει απόλυτη ομοφωνία, η παχυσαρκία φαίνεται να έχει δυσμενή επίδραση στην αποδοτικότητα και την αποτελεσματικότητα της εξωσωματικής γονιμοποίησης. Στις παχύσαρκες γυναίκες απαιτούνται υψηλότερες δόσεις γοναδοτροπινών και περισσότερες ημέρες ωοθηκικής διέγερσης, τα ωάρια που λαμβάνονται κατά την ωοληψία είναι μάλλον λιγότερα, η ποιότητα των ωαρίων και εμβρύων καθώς και τα ποσοστά γονιμοποίησης ίσως υστερούν, η εμβρυομεταφορά είναι τεχνικά πιο δύσκολη, ενώ και η υποδεκτικότητα του ενδομητρίου μάλλον είναι επηρεασμένη. Τα παραπάνω οδηγούν τελικά σε πτωχότερα ποσοστά κύησης και γεννήσεων στις υπέρβαρες και παχύσαρκες γυναίκες που υποβάλλονται σε εξωσωματική γονιμοποίηση.

Διαβάστηκε 2761 φορές Τελευταία τροποποίηση στις Πέμπτη, 24 Οκτωβρίου 2013 03:08

Share it

Νέα & Ενημερώσεις

Στοιχεία Επικοινωνίας

Μαιάνδρου 23
115 28, Αθήνα
+30 210 7211845

Αναζήτηση