Σακχαρώδης Διαβήτης στη χρόνια νεφρική νόσο

Δρ Γεώργιος Ι. Κούρτογλου

Παθολόγος-Διαβητολόγος. Διδάκτωρ ιατρικής ΑΠΘ

Υπεύθυνος Παθολογικού-Διαβητολογικού Τμήματος. Κλινική «Άγιος Λουκάς» Θεσσαλονικη

P { margin-bottom: 0.08in; direction: ltr; color: rgb(0, 0, 0); widows: 2; orphans: 2; }A:link { color: rgb(0, 0, 255); }

Περίληψη: Πολλοί μηχανισμοί όπως η ελαττωμένη κάθαρση και η αυξημένη αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης συμβάλλουν στις διαταραχές ομοιόστασης γλυκόζης-ινσουλίνης στη χρόνια νεφρική νόσο(ΧΝΝ). Η ΗΒΑ1c δεν είναι πάντοτε αξιόπιστος δείκτης γλυκαιμικού ελέγχου στη ΧΝΝ και μπορεί να χρησιμοποιηθεί εναλλακτικώς η γλυκοζυλιωμένη λευκωματίνη. Δεν έχει αποδειχθεί η αξία του αυστηρού γλυκαιμικού ελέγχου στη ΧΝΝ και ως εκ τούτου θεραπευτικοί στόχοι είναι ο ικανοποιητικός έλεγχος και η αποφυγή των υπογλυκαιμιών. Η φαρμακολογική θεραπεία της υπεργλυκαιμίας στοχεύει στην επίτευξη των εξατομικευμένων στόχων για κάθε ασθενή με χρήση παραγόντων με τον μικρότερο δυνατό κίνδυνο υπογλυκαιμίας

Με τον όρο χρόνια νεφρική νόσος (ΧΝΝ) εννοούμε ελαττωμένη νεφρική λειτουργία είτε νεφρική βλάβη είτε και τα δύο. Ως ελαττωμένη νεφρική λειτουργία ορίζεται ρυθμός σπειραματικής διήθησης (GFR) <60ml/min/1,73m2 για διάστημα μεγαλύτερο των τριών μηνών ενώ ως νεφρική βλάβη ορίζεται η ύπαρξη παθολογοανατομικών αλλοιώσεων και παθολογικών ευρημάτων από απεικονιστικές εξετάσεις πχ υπέρηχοι είτε η αυξημένη αποβολή λευκώματος και δη λευκωματίνης σε ποσό μεγαλύτερο από 30mg/gr κρεατινίνης. Νεφρική ανεπάρκεια εννοούμε όταν η GFR είναι μικρότερη του 15 ενώ τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια έχουμε όταν ο ασθενής ευρίσκεται σε αιμοδιάλυση ή έχει υποβληθεί σε μεταμόσχευση νεφρού. Στις ΗΠΑ το ποσοστό των ενηλίκων ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο υπολογίζεται σε >10%(περισσότεροι από 20.000.000 άτομα). Περισσότεροι από 380.000 άτομα είναι σήμερα σε αιμοκάθαρση ή είναι μεταμοσχευμένοι σε σχέση με τα 100.000 άτομα το 1988. Το μεγαλύτερο ποσοστό αυτού του επιπλέον φορτίου οφείλεται στο σακχαρώδη διαβήτη και κυρίως τον ΣΔ τύπου 2. Στις περιοχές με τη μεγαλύτερη αύξηση της επίπτωσης του διαβήτη και της παχυσαρκίας παρατηρείται και η μεγαλύτερη αύξηση της επίπτωσης της νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου. Η αρτηριακή υπέρταση ακολουθεί αν και η επίπτωση της σταθεροποιείται τα τελευταία δέκα χρόνια ενώ η επίπτωση των σπειραματίτιδων και της πολυκυστικής νόσου παραμένει σταθερή. Τα ίδια σχεδόν ποσοστά παρατηρούνται και σε όλες σχεδόν τις χώρες. Οι ηλικιωμένοι παρουσιάζουν τη μεγαλύτερη αύξηση επίπτωσης ενώ ανάμεσα στις φυλές οι Αφροαμερικανοί παρουσιάζουν τετραπλάσια αύξηση επίπτωσης σε σχέση με τους λευκούς. Η αντιμετώπιση της νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου είναι πολύ δαπανηρή και φθάνει στις ΗΠΑ τα 22,4 δις δολάρια ετησίως με συνεχή αυξητική τάση και συνεπώς είναι απολύτως απαραίτητη η πρόληψη της. Ενθαρρυντικό στοιχείο είναι τα τελευταία έτη η σταθεροποίηση της επίπτωσης της στους μαύρους και τους Αμερικανούς Ινδιάνους πιθανόν λόγω της καλύτερης αντιμετώπισης της διαβητικής νεφροπάθειας και της γενικευμένης χρήσης των αναστολέων ΜΕΑ. Η υιοθέτηση σωστού τρόπου διατροφής (medicalnutritiontherapy) σε συνδυασμό με τα άλλα μέσα θεραπείας (αντιμετώπιση διαβήτη και υπέρτασης) μπορούν να καθυστερήσουν την εξέλιξη της χρόνιας νεφρικής νόσου και να μειώσουν το ποσοστό ασθενών που θα χρειασθούν θεραπεία υποκατάστασης νεφρικής λειτουργίας. Λόγω του ότι υπάρχουν 1.000.000 νεφρώνες σε κάθε νεφρό και οι εφεδρείες είναι μεγάλες, η εξέλιξη της χρόνιας νεφρικής νόσου περνάει για χρόνια απαρατήρητη και μόνο ο εργαστηριακός έλεγχος μπορεί να δείξει το πρόβλημα. Με την έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας ο όγκος των ούρων δεν μειώνεται παρά μόνο στο τελικό στάδιο αλλά μειώνεται η παραγωγή των ορμονών από τους νεφρούς (ερυθροποιητίνη, βιταμίνη D3) και ο καταβολισμός φαρμάκων(όπως των αντιδιαβητικών) και ορμονών όπως η ινσουλίνη και η γλυκαγόνη. Υπάρχει επίσης συσσώρευση των τελικών προϊόντων γλυκοζυλίωσης(AGEs), προφλεγμονωδων κυτταροκινών, οργανικών οξέων και ελευθέρων ριζών οξυγόνου. Ακόμη και στα μη διαβητικά άτομα παρατηρείται αυξημένη ινσουλινοαντίσταση (μειωμένη ινσουλινοεξαρτώμενη πρόσληψη γλυκόζης στους μυς) που προκαλεί και αυτή φλεγμονώδη κατάσταση. Ακόμη έχει ενοχοποιηθεί ελαττωμένη παραγωγή ινσουλίνης από το β-κύτταρο.Παράγοντες κινδύνου για χρόνια νεφρική νόσο αποτελούν ο διαβήτης ,η αρτηριακή υπέρταση, η υπάρχουσα καρδιαγγειακή νόσος, το κληρονομικό ιστορικό νεφροπάθειας, οι υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις, η HIV λοίμωξη και τα αυτοάνοσα νοσήματα. Η παχυσαρκία, όντας η ίδια μία φλεγμονώδης κατάσταση, όπως έδειξαν μελέτες παρατήρησης, σχετίζεται επίσης με τη νεφρική νόσο(ΒΜΙ>25 ανεξάρτητος προγνωστικός παράγων ΧΝΑ τελικού σταδίου) αλλά δεν είναι γνωστό εάν η μείωση του σωματικού βάρους ελαττώνει αυτόν τον κίνδυνο αν και μειώνει την αυξημένη αποβολή λευκωματίνης. Σε ποσοστό 19% περίπου ο διαβήτης αναπτύσσεται σε προυπάρχουσα πρωτοπαθή νεφρική νόσο

Η παρακολούθηση της εξέλιξης της χρονίας νεφρικής νόσου γίνεται με την παρακολούθηση του eGFR(βάσει των εξισώσεων MDRD και CKD-EPI) και του λόγου λευκωματίνης προς κρεατινίνη σε τυχαίο δείγμα ούρων. Αν οι παράμετροι αυτοί είναι σταθεροί στη διάρκεια του χρόνου με μία δεδομένη θεραπευτική παρέμβαση αυτό σημαίνει ότι η παρέμβαση αυτή είναι αποτελεσματική.



Οι παράγοντες που πρέπει να ληφθούν υπ’ όψη σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο είναι

  1. Το στάδιο της νεφρικής νόσου

  2. η ύπαρξη ή όχι λευκωματινουρίας και πρωτεϊνουρίας

  3. το επίπεδο της αρτηριακής πίεσης (ή η παρουσία μεμονωμένης συστολικής υπέρτασης) και

  4. η δυσλειτουργία του ΑΝΣ ως συνέπεια του ΣΔ

Η χρόνια νεφρική νόσος κατατάσσεται βάσει του eGFR σε πέντε στάδια. Στο 1ο έχουμε φυσιολογική ή αυξημένη eGFR(≥90) με συνύπαρξη νεφρικής βλάβης, στο 2ο ηeGFR είναι ελαφρά μειωμένη (60-89), στο 3ο μέτρια μειωμένη(30-59), στο 4ο πολύ μειωμένη(15-29) και στο 5ο έχουμε νεφρική ανεπάρκεια (<15) ή ο ασθενής είναι σε αιμοκάθαρση. Όσο περισσότερο αυξημένη είναι η αποβολή λευκωματίνης και όσο μικρότερη είναι η eGFR τόσο μεγαλύτερος είναι ο καρδιαγγειακός κίνδυνος και τόσο αυξημένος ο κίνδυνος για τελικού σταδίου ΧΝΑ. Οι όροι νορμολευκωματινουρία , μικρολευκωματινουρία και μακρολευκωματινουρία τείνουν να αντικατασταθούν τελευταία από τους όρους φυσιολογική(<10, ιδανική και 10-29mg/gr κρεατινίνης) υψηλή(30-299 mg/gr κρεατινίνης) και λίαν υψηλή(>300 mg/gr κρεατινίνης ) αποβολή λευκωματίνης. Ο καρδιαγγειακός κίνδυνος διπλασιάζεται στο 4ο στάδιο σε σχέση με το 3ο. Η διαβητική νεφροπάθεια, η συχνότερη αιτία τελικού σταδίου ΧΝΑ σήμερα, εμφανίζεται σε 20-40% των ασθενών με ΣΔ. Υπάρχει σαφής γενετική προδιάθεση, οι κλινικές εκδηλώσεις της οφείλονται σε βλάβη του φραγμού σπειραματικής διήθησης(GFB) με αποτέλεσμα λευκωματινουρία, φλεγμονή και ίνωση. Οι μεσολαβητές της βλάβης του GFB θεωρούνται η συστηματική υπέρταση, το σύστημα ρενίνης –αγγειοτενσίνης –αλδοστερόνης(RAAS), το οξειδωτικό στρες και η υπεργλυκαιμία με τα τελικά προϊόντα γλυκοζυλίωσης(AGEs) που παράγει. Για να χαρακτηρισθεί ένας ασθενής με ΧΝΝ και ΣΔ ως πάσχων από διαβητική νεφροπάθεια θα πρέπει μα μη συνυπάρχουν άλλες αιτίες νεφρικής βλάβης ή να υπάρχει ταυτόχρονα διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια. Σε ποσοστό Ειδικότερα στο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 κατά τα πρώτα έτη μετά τη διάγνωση παρατηρείται αυξημένη GFR (υπερδιήθηση) λόγω της υπεργλυκαιμίας η οποία μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη ενδοσπειραματική πίεση Η αυξημένη ενδοσπειραματιή πίεση που προκαλείται οδηγεί σε υπερτροφία και τελικώς σκλήρυνση των σπειραμάτων. Η εξέλιξη της διαβητικής νεφροπάθειας μπορεί να καθυστερήσει με βέλτιστο έλεγχο της γλυκαιμίας και της αρτηριακής πίεσης. Η βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου προλαμβάνει την εμφάνιση και καθυστερεί την εξέλιξη της νεφροπάθειας στα πρώιμα στάδια (μελέτες DCCT και UKPDS), η ρύθμιση της πίεσης είναι πολύ σημαντική στην καθυστέρηση της εξέλιξης σε όλα τα στάδια, ενώ η αναστολή του RAAS προσθέτει επιπλέον όφελος σε ασθενείς με πρωτεϊνουρία. Πρόσφατα ανακοινώθηκε η μελέτηADVANCEON(ΕΑSD 2014) όπου η χορήγηση γλικλαζίδης καθυστέρησε την εξέλιξη προς ΧΝΑ τελικού σταδίου και σε ασθενείς με προχωρημένη ΧΝΝ. Άλλοι παράγοντες που σχετίζονται με την εμφάνιση ή την εξέλιξη της διαβητικής νεφροπάθειας πλέον της υπεργλυκαιμίας, της υπέρτασης και της λευκωματινουρίας είναι το κάπνισμα, οι δυσλιπιδαιμίες, η αναιμία και η παχυσαρκία. Οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται για την ύπαρξη ΧΝΝ ,τις πιθανότητες εξέλιξης της και τις θεραπευτικές επιλογές.

Ο στόχος της γλυκαιμικής ρύθμισης δεν διαφέρει στους ασθενείς με διαβητική νεφροπάθεια σε σχέση με αυτούς χωρίς νεφροπάθεια και είναι ΗΒΑ1c<7%. Μόνο σε ασθενείς με πολλές συνοσηρότητες, μειωμένη αντίληψη υπογλυκαιμίας ή ιστορικό βαριών υπογλυκαιμιών και ελαττωμένο προσδόκιμο επιβίωσης μπορεί ο στόχος να είναι <8%.Αυτό ισχύει και για ασθενείς >50 ετών που βρίσκονται σε θεραπεία υποκατάστασης με αυξημένο κίνδυνο υπογλυκαιμίας λόγω και της μη σταθερής λήψης γευμάτων. Υπάρχουν κάποιοι περιορισμοί στην αξιολόγηση της ΗΒΑ1c σε ΧΝΝ που οφείλονται στη συσσώρευση της καρβαμυλαιμοσφαιρίνης λόγω της ουραιμίας που επιδρά στη μέτρηση της ΗΒΑ1c με κάποιες μεθόδους( ψευδώς αυξημένη τιμή), στον ελαττωμένο χρόνο ζωής των ερυθρών, στην θεραπεία με ερυθροποιητίνες, στις μεταγγίσεις και στη μεταβολική οξέωση. Η σύσταση για μέτρηση της γλυκοζυλιωμένης λευκωματίνης στους ασθενείς αυτούς δεν έγινε γενικώς αποδεκτή λόγω του ότι αυτή επηρεάζεται από τη λευκωματουρία και την περιτοναϊκή κάθαρση. Εξ άλλου δεν υπάρχουν μελέτες που να σχετίζουν την γλυκοζυλιωμένη αλβουμίνη με τον κίνδυνο για χρόνιες επιπλοκές του διαβήτη. Ο ασθενής με διαβητική νεφροπάθεια όμως αντιμετωπίζει επιπρόσθετα προβλήματα στη γλυκαιμική ρύθμιση διότι

1)Πολλά αντιδιαβητικά φάρμακα δεν έχουν μελετηθεί επαρκώς στη ΔΝ,

2) Πολλά φάρμακα αντεδείκνυνται και

3) ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας είναι μεγαλύτερος λόγω της μειωμένης κάθαρσης ινσουλίνης , της συσσώρευσης φαρμάκων με νεφρική απέκκριση και της μειωμένης νεφρικής γλυκονεογένεσης. Έτσι χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή στην επιλογή και δόσεις των αντιυπεργλυκαιμικών φαρμάκων ιδίως σε προχωρημένα στάδια της ΔΝ. Ειδικότερα η υπογλυκαιμία είναι συχνότερη, περισσότερο επικίνδυνη και πιο παρατεταμένη σε ασθενείς με διαβητική νεφροπάθεια και μπορεί να φθάσει και τις 10 ημέρες με κάποιες σουλφονυλουρίες (τελικού σταδίου ΧΝΑ, θνητότητα 5-7%). Η διαβητική νεφροπάθεια είναι η δεύτερη συχνότερη αιτία σοβαρής υπογλυκαιμίας μετά από την ινσουλινοθεραπεία. Όταν η συχνότητα των υπογλυκαιμιών αυξάνει και οι τιμές γλυκόζης βελτιώνονται ανεξήγητα είναι πολύ πιθανόν να εξελίσσεται η νεφροπάθεια. Σε ασθενείς με ΧΝΝ και τάση για υπερκαλιαιμία πρέπει να αποφεύγονται οι χυμοί πλούσιοι σε κάλιο(πχ πορτοκάλι) στην αντιμετώπιση της υπογλυκαιμίας και να χορηγούνται χυμοί πτωχοί σε κάλιο(πχ μήλο ή κράνμπερυ) ή δισκία γλυκόζης. Ομοίως το γάλα και τα αναψυκτικά τύπου κόλας πρέπει να αποφεύγονται διότι περιέχουν φωσφόρο. Από τις σουλφονυλουρίες καλό είναι να χορηγούνται σε μικρές δόσεις η γλυκλαζίδη και η γλιπιζίδη (ακόμη και σε προχωρημένη ΧΝΝ), οι γλινίδες παρουσιάζουν μικρότερο αλλά όχι και μηδενικό κίνδυνο υπογλυκαιμίας(η ρεπαγλινίδη χορηγείται ακόμη και σε ασθενείς με αιμοκάθαρση), η μετφορμίνη που αποβάλλεται αναλλοίωτη στα ούρα καλό είναι να χρησιμοποιείται με προσοχή σε GFR μεταξύ <45 και να αποφεύγεται σε GFR< 30 ,οι αναστολείς των γλυκοσιδασών(ακαρβόζη) δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται σε GFR<45 (κρεατινίνη <2mg/dl) λόγω ηπατοτοξικότητας ενώ η πιογλιταζόνη χρειάζεται προσοχή λόγω αυξημένου κινδύνου για οιδήματα, καρδιακή ανεπάρκεια και κατάγματα σε ασθενείς με νεφρική νόσο αλλά δεν απαιτείται μείωση δόσης. Όσον αφορά τα παράγωγα ινκρετίνης (GLP1-RAsκαι αναστολείς DPP4), δεν προκαλούν από μόνα τους υπογλυκαιμία και φαίνεται από πρόσφατες μελέτες ότι μειώνουν και την λευκωματινουρία. Η λιναγλιπτίνη είναι η μόνη γλιπτίνη που δε χρειάζεται μείωση δόσης γιατί αποβάλλεται με τα κόπρανα, η δόση της σιταγλιπτίνης , βιλταγλιπτίνης, σαξαγλιπτίνης και αλογλιπτίνης μειώνεται σε GFR<50 , η εξενατίδη IR και η εξενατίδη QW δεν χρησιμοποιούνται σε GFR<30 ενώ η λιραγλουτίδη πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε GFR<60 και όχι σε GFR<30 . Mε το φάρμακο αυτό υπάρχει περιορισμένη εμπειρία σε ασθενείς με ΧΝΝ, δεν απαιτείται μείωση δόσης , τα καρδιαγγειακά του οφέλη φαίνεται ότι διατηρούνται και στη ΧΝΝ ενώ η συχνότητα ανεπιθύμητων ενεργειών αυξάνεται. Έχουν περιγραφεί περιπτώσεις οξείας νεφρικής ανεπάρκειας που χρειάσθηκε αιμοκάθαρση. Αρκετές μελέτες τρέχουν τελευταία για τη χρήση της λιραγλουτίδης στην ΧΝΑ τελικού σταδίου. Το καινούργιο ανάλογο GLP1 λιξισενατίδη έχει όπως και η εξενατίδη σπειραματική απέκκριση και υφίσταται περαιτέρω αποδόμηση στα νεφρικά σωληνάρια και μάλλον δεν είναι κατάλληλη για ασθενείς με προχωρημένη ΧΝΝ και ΣΔ 2. Σε αντίθεση η λιραγλουτίδη συνδέεται σε μεγάλο βαθμό με τα λευκώματα πλάσματος και έχει ελάχιστη (<6%) νεφρική απέκκριση υπο μορφή μεταβολιτών.. Για την ινσουλίνη πρέπει να επισημανθεί ότι, παρ’ όλο που θεωρείται ασφαλής, πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή καθώς ελαττώνεται η GFR, η εξωγενώς χορηγούμενη ινσουλίνη έχει κυρίως νεφρική κάθαρση σε αντίθεση με την ενδογενώς παραγόμενη που καθαίρεται κυρίως από το ήπαρ, οι ταχείας δράσεις ινσουλίνες επηρεάζονται λιγότερο από τις βραδείας δράσης, ο χρόνος μέχρι τη Cmax είναι παρατεταμένος ενώ οξείες μεταβολές στη νεφρική λειτουργία απαιτούν αυξημένη συχνότητα ελέγχου και πιθανή τροποποίηση δόσεων. Οι αντλίες προτιμούνται των ενέσεων, ενώ οι μείωση της δόσης φθάνει ή υπερβαίνει το 50% σε GFR<10. Σε GFR <50 και >10 η μείωση της δόσης είναι περί το 25%. Σε ασθενείς υπό αιμοκάθαρση, όπου η ινσουλίνη συνήθως προτιμάται των δισκίων(δύο ενέσεις μείγματος ΝΡΗ/ταχείας ή μία ένεση βραδείας δράσης με δύο ή τρείς ταχείας πριν τα γεύματα) παρατηρείται επίσης μείωση δόσης λόγω μείωσης της ινσουλινοαντίστασης .Η πρόσφατα εισαχθείσα στην κυκλοφορία ινσουλίνη Degludec φαίνεται ότι δεν χρειάζεται τροποποίηση δόσης ακόμη και σε προχωρημένη ΧΝΝ. Η ινσουλίνη μπορεί να συνδυασθεί επίσης με γλινίδες, σουλφονυλουρίες ταχείας δράσης και γλιπτίνες ιδίως τη λιναγλιπτίνη . Απαραίτητα οι συχνές μετρήσεις και η αυξημένη επαγρύπνηση για υπογλυκαιμία. Σε ασθενείς υπό περιτοναϊκή κάθαρση χρειάζεται πολλές φορές αντικατάσταση των διαλυμάτων γλυκόζης με άλλα που περιέχουν ικοδεξτρίνη ή αμινοξέα για περιορισμό της υπεργλυκαιμίας, ενώ προτιμάται η υποδόρια χορήγησης ινσουλίνης της ενδοπεριταναϊκής. Από τα υπόλοιπα αντιδιαβητικά οι αναστολείς SGLT-2 δεν χορηγούνται σε GFR<30 ενώ απαιτείται περιοδικός έλεγχος νεφρικής λειτουργίας με τη χρήση τους. Κατά την έναρξη της θεραπείας με τα φάρμακα αυτά παρατηρήθηκε παροδική πτώση της GFR που παρέμεινε σταθερή στη διάρκεια της μελέτης. Επίσης φάνηκε ότι μειώνουν το ρυθμό έκκρισης λευκωματίνης και καθυστερούν την εξέλιξη προς μακρολευκωματινουρία. Η μείωση του βάρους που προκαλούν τα φάρμακα αυτά προσθέτει ακόμη ένα πλεονέκτημα από τη χορήγηση τους. Τα ανάλογα αμυλίνης επίσης δεν χρησιμοποιούνται σε GFR<30. Η κολεσεβαλάμη (ρητίνη δέσμευσης χολικών αλάτων) δεν έχει συστηματική δράση και μπορεί να χρησιμοποιηθεί και σε προχωρημένη διαβητική νεφροπάθεια. Μειώνει την ΗΒΑ1c κατά 0,5% περίπου. Το ίδιο ισχύει για το παράγωγο βρωμοκρυπτίνης που χρησιμοποιείται στις ΗΠΑ και βελτιώνει τη γλυκαιμία μέσω κεντρικού μηχανισμού (δράση στο ΚΝΣ).

Όσον αφορά την πλέον κατάλληλη δίαιτα που πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο, δεν συνιστώνται δίαιτες με αυξημένο ποσοστό πρωτεΐνης ούτε όμως και οι λίαν στερητικές σε πρωτεΐνη(0,6γρ/ΚΒΣ ή χαμηλότερο) όπως συνέβαινε μέχρι προ μιας δεκαετίας γιατί οδηγούν σε υποθρεψία εκτός αν συνοδεύονται με συμπληρώματα απαραίτητων αμινοξέων και κετοξέων . Συνιστάται αντίθετα η πρωιμότερη ένταξη σε προγράμματα αιμοκάθαρσης. Η πρωτεΐνη, ιδίως η ζωική, αυξάνει την αποβολή λευκώματος από τους νεφρούς καθώς και τη νεφρική ροή πλάσματος και τη GRR. Επίσης είναι πλούσια σε άζωτο, κάλιο, φωσφόρο και οργανικά οξέα τα οποία πρέπει να διηθηθούν από τους νεφρώνες. Η ελάττωση της πρωτεΐνης της διατροφής μπορεί να καθυστερήσει την εξέλιξη της διαβητικής νεφροπάθειας. Οι συστάσεις είναι τα άτομα με προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο να λαμβάνουν περί τα 0,8γρ πρωτεΐνης/Κg σωματικού βάρους ημερησίως, ενώ άτομα με αρχόμενη νεφροπάθεια από 0,8 έως 1γρ πρωτεΐνης /Κγ ΒΣ. Ο μέσος δυτικός άνθρωπος λαμβάνει 1,2-1,4γρ πρωτεΐνης/Κg σωματικού βάρους. Ασθενείς σε περιτοναϊκή κάθαρση χρειάζονται 1,2-1,4 γρ πρωτείνης /Κg ΒΣ λόγω απωλειών αμινοξέων κατά την ανταλλαγή ενώ σπάνια παρουσιάζουν υπερκαλιαιμία και υπερφόρτωση με υγρά και συνήθως αυξάνουν το βάρος τους. Χρειάζεται εριορισμός φωσφόρου και νατρίου.Το ίδιο ισχύει και για τους ασθενείς σε αιμοκάθαρση με τεχνητό νεφρό όσον αφορά τις πρωτεΐνες αλλά εδώ χρειάζεται προσοχή στα υγρά και το κάλιο παράλληλα με το νάτριο και τον φωσφόρο. Για τους υδατάνθρακες συνιστάται η αποφυγή των καρπών ολικής άλεσης γιατί αυτοί περιέχουν στον φλοιό τους κάλιο και φωσφόροκαι να προτιμώνται πχ το άσπρο ψωμί ή το λευκό ρύζι σε μετρημένες ποσότητες. Για τα λιπαρά ισχύει ότι και για άτομα με φυσιολογική νεφρική λειτουργία(αποφυγή κεκορεσμένων και trans και προτίμηση κυρίως μονοακόρεστων και πολυακόρεστων λιπαρών). Το αλάτι δεν πρέπει να ξεπερνά τα 2,3γρ(μείωση άλατος μειώνει λευκωματινουρία) ή τα 1,6γρ σε ασθενείς με συνυπάρχουσα καρδιαγγειακή νόσο, ημερησίως και να αποφεύγονται τα υποκατάστατα άλατος. Η τροφή πρέπει να μαγειρεύεται με υγιεινό τρόπο. Πολλές τροφές πλούσιες σε φυτικές ίνες(πχ όσπρια, φρούτα) είναι επίσης πλούσιες σε κάλιο και φωσφόρο και πρέπει να καταναλώνονται με προσοχή. Οι ασθενείς καλό είναι να βλέπουν τη σύσταση των τροφίμων που αγοράζουν και την περιεκτικότητα σε κάλιο, νάτριο και φωσφόρο.

Για τον τρίτο βασικό πυλώνα της αντιμετώπισης του ΣΔ, τη σωματική άσκηση, σε ασθενείς με ΧΝΝ πρέπει να τονισθεί ότι παρ’ όλο η βιβλιογραφία είναι περιορισμένη, φαίνεται ότι, ακόμη κα σε ασθενείς με τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια και σε αιμοκάθαρση, η σωματική άσκηση βοηθάει στη ελάττωση του καρδιοαγγειακού κινδύνου και συνεπώς πρέπει να συνιστάται. Οπωσδήποτε οι ασθενείς με ΧΝΝ τείνουν να διάγουν καθιστική ζωή, η σωματική τους κατάσταση είναι πτωχή, και αυτά αυξάνουν τον καρδιαγγειακό κίνδυνο. Η εκπαίδευση στην υπογλυκαιμία εννοείται ότι είναι απαραίτητη.

Οι μετρήσεις γλυκόζης πρέπει να γίνονται συχνά σε ασθενείς με ΧΝΝ και ΣΔ που λαμβάνουν αγωγή που δύναται να προκαλέσει υπογλυκαιμία με σκοπό την επίτευξη των καθορισθέντων από τον ιατρό στόχων γλυκαιμίας. Μετρητές που χρησιμοποιούν το ένζυμο δευδρογενάση της γλυκόζης (GDH-PQQ)μπορούν να επηρεάζουν τη μέτρηση σε ασθενείς σε περιτοναική κάθαρση που χρησιμοποιούν διαλύματα που περιέχουν ικοδεχτρίνη.

Ιδιαίτερα προβήματα σε ασθενείς με ΣΔ και προχωρημένη ΧΝΝ ή αιμοκάθαρση αποτελούν 1) η εκσεσημασμένη υπεργλυκαιμία(μέχρι και 1000mg/dl) με ή χωρίς κετοξέωση που βεβαίως δεν οδηγεί σε βαριά αφυδάτωση και υπερνατριαμία σε ανουρικούς ασθενείς και που συνήθως προκαλείται από μικρότερες του απαιτουμένου δόσεις ινσουλίνης ή κακή συμμόρφωση στη θεραπεία. Αντιμετωπίζεται με χαμηλές δόσεις ΥΔ ινσουλινών ταχείας δράσεως και όχι με υγρά 2) συχνές υπογλυκαιμίες και 3) εναλλαγή υπεργλυκαιμίας με υπογλυκαιμία (brittlediabetes) λόγω γαστροπάρεσης, απρόβλεπτων μεταβολών στη δίαιτα, μη κατανόησης των οδηγιών, κατάθλιψης και ελαττωμένης όρασης. Επανεκπαίδευση του ασθενούς μπορεί να βελτιώσει αυτά τα προβλήματα.

Σακχαρώδη διαβήτη μπορεί να έχουμε και σε άτομα που έχουν υποστεί μεταμόσχευση νεφρού. 30% περίπου των ασθενών αυτών αναπτύσσουν δυσανεξία στη γλυκόζη (προδιαβήτη ή διαβήτη) έξι μήνες μετά τη μεταμόσχευση, γεγονός που επηρεάζει δυσμενώς την επιβίωση του μοσχεύματος και του ασθενούς. Μικρο και μακροαγγειακες επιπλοκές εμφανίζονται επίσης και στο σακχαρώδη διαβήτη μετά μεταμόσχευση νεφρού Διαβητογόνο δράση έχουν τα κορτικοειδή, τα sirolimus-tacrolimus και λιγότερο η κυκλοσπορίνη σε αντίθεση με την αζαθειοπρίνη και το μουκοφενολικό. Καλό είναι πριν την μεταμόσχευση να ενημερωθούν οι ασθενείς, ιδίως αυτοί με αυξημένο κίνδυνο για ΣΔ(οικογενειακό ιστορικό, ηλικιωμένοι, παχύσαρκοι, εθνικές ομάδες), για αυτό το ενδεχόμενο και να εκπαιδευθούν κατάλληλα. Χρόνια λοίμωξη από ηπατίτιδα C ή κυτταρομεγαλοϊο έχει επίσης συσχετισθεί με την εμφάνιση ΣΔ μετά τη μεταμόσχευση νεφρού Μετά τη μεταμόσχευση πρέπει να γίνεται εβδομαδιαίος έλεγχος γλυκαιμίας και έλεγχος ΗΒΑ1c μετά τρίμηνο. Η δόση των κορτικοειδών πρέπει να μειωθεί γρήγορα στη χαμηλότερη δυνατή αλλά όχι να διακοπεί τελείως ενώ το ίδιο ισχύει για τη δόση του tacrolimus. Κυκλοσπορίνη μπορεί να χορηγηθεί στη θέση του tacrolimus εάν η υπεργλυκαιμία επιμένει. Θεραπευτικώς εφόσον αποτύχει η υγειονοδιαιτητική αγωγή χορηγούμε σουλφονυλουρίες ταχείας δράσεως, ρεπαγλινίδη, γλιπτίνες( η σιταγλιπτίνη μπορεί να παρατείνει το QT σε συνδυασμό με κυκλοσπορίνη) και τέλος επί αποτυχίας αυτών ινσουλίνη σε μία ή περισσότερες ενέσεις και σε συνδυασμό με δισκία ή μέσω αντλίας με τις οδηγίες ειδικού διαβητολόγου.

Συμπερασματικά μπορούμε να πούμε ότι η αντιμετώπιση των ασθενών με χρόνια νεφρική νεφρική νόσο και ΣΔ είναι πολυπαραγοντική και περιλαμβάνει

1) σωστή υγιεινή διατροφή

2)σωματική δραστηριότητα,

3)συχνό έλεγχο διαβήτη,

4)σωστή λήψη αντιδιαβητικών

5)ελάττωση καρδιαγγειακού κινδύνου και

6) προσαρμοστικότητα στη διαβίωση με ένα χρόνιο νόσημα

Βιβλιογραφίες

  1. U.S Renal Data System. USRDS 2010 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States. Bethesda, MD: National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 2010. United States Renal Data System website. http://www.usrds.org/adr.htm.

  2. National Kidney Foundation Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI). Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Amer J Kid Dis 2002; 39(2 suppl 1):S18–S

  3. Afshinnia F, Wilt TJ, Duval S, Esmaeili A, Ibrahim HN. Weight loss and proteinuria: systematic review of clinical trials and comparative cohorts. Nephrology Dialysis Transplantation. 2010;25(4):1173–1183

  4. Molitch ME, Steffes M, Sun W, et al. Development and progression of renal insufficiency with and without albuminuria in adults with type 1 diabetes in the Diabetes Control and Complications Trial and the Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study. Diabetes Care. 2010;33(7):1536–1543

  5. Krikken JA, Bakker SJ, Navis GJ. Role of renal haemodynamics in the renal risks of overweight. Nephrol Dial Transpl. 2009;24(6):1708-1711)

  6. Lachin JM, Genuth S, Nathan DM, et al, DCCT/EDIC Research Group. Effect of glycemic exposure on the risk of microvascular complications in the Diabetes Control and Complications Trial–revisted. Diabetes. 2008;57:995-1001.)

  7. Sharma K, et al. Adiponectin regulates albuminuria and podocyte function in mice. J Clin Invest.2008;118(5):1645-1656.)

  8. Pezzolesi MG, Poznik GD, Mychaleckyj JC, et al. Genome-wide association scan for diabetic nephropathy susceptibility genes in type 1diabetes. Diabetes. 2009;58(6):1403-1410

  9. Rossing K, Christensen PK, Hovind P, et al. Progression of nephropathy in type 2 diabetic patients. Kidney Int. 2004;66(4):1596-1605

  10. Monnier VM et al. The role of the amadori product in the complications of diabetes Ann N Y Acad Sci. 2008 Apr;1126:8

  11. Uribarri J, Tuttle KR. Advanced glycation end products and nephrotoxicity of high- protein diets. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2006;1(6):1293–1299

  12. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998;352(9131):837–853

  13. ADVANCE Collaborative Group, Patel A, MacMahon S, et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2diabetes. N Engl J Med. 2008;358(24):2560-2572)

  14. American Diabetes Association. Nutrition recommendations and interventions for diabetes: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2008;31(suppl 1):S61–S78.

  15. Bernstein AM, Treyzon L, Zhaoping L. Are high-protein, vegetable-based diets safe for kidney function? A review of the literature. Journal of the American Dietetic Association. 2007;107(4):644–650. [review]

  16. Breyer JA, Bain P, Evans JK, et al. Predictors of the progression of renal insufficiency in patients with insulin-dependent diabetes and overt diabetic nephropathy. Kidney Int. 1996;50:1651-1658.)

  17. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis. 2007;49(2 suppl 2):S12-S154.

  18. Nettleton JA, Steffen LM, Palmas W, Burke, GL, Jacobs DR Jr. Associations between microalbuminuria and animal foods, plant foods, and dietary patterns in the Multiethnic Study of Atherosclerosis. American Journal of Clinical Nutrition. 2008;87(6):1825–1836.

  19. Himmelfarb J, de Boer I, Kestenbaum B. Effects of chronic kidney disease on metabolism and hormonal function. In: Mitch WE, Ikizler TA, eds. Handbook of Nutrition and the Kidney. 6th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2010; 34–49.

  20. Reilly JB, Berns JS. Selection and dosing of medications for management of diabetes in patients with advanced kidney disease. Seminars in Dialysis. 2010;23(2):163–168.

  21. Gallwitz B. Safety and efficacy of linagliptin in type 2 diabetes patients with common renal and cardiovascular risk factors. Ther Adv Endocrinol Metab 2013; 4:95.

  22. Kaakeh Y, Kanjee S, Boone K, et al. Liraglutide-induced acute kidney injury. Pharmacotherapy. 2012;32(1):e7–11

  23. Istva´n Kiss, Gerhard Arold, Carsten RoepstorffI et al:nsulin Degludec: Pharmacokinetics in Patients with Renal Impairment Clin Pharmacokinet (2014) 53:175–183

  24. Verhave et al.Ιncreased sodium intake increases AER J Intern Med 2004; 256(4):324–330Chauveau P, Combe C, Rigalleau V, Vendrely B, Aparicio M. Restricted protein diet is associated with decrease in proteinuria: consequences on the progression of renal failure. Journal of Renal Nutrition. 2007;17(4):25

  25. Bloom RD, Crutchlow MF. New-onset diabetes mellitus in the kidney recipient: diagnosis and management strategies. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3 Suppl 2:S38.

  26. Strøm Halden TA, Åsberg A, Vik K, et al. Short-term efficacy and safety of sitagliptin treatment in long-term stable renal recipients with new-onset diabetes after transplantation. Nephrol Dial Transplant 2014; 29:926

  27. Montoliu J, Revert L. Lethal hyperkalemia associated with severe hyperglycemia in diabetic patients with renal failure. Am J Kidney Dis 1985; 5:47

Διαβάστηκε 2424 φορές

Share it

Στοιχεία Επικοινωνίας

Μαιάνδρου 23
115 28, Αθήνα
+30 210 7211845

Αναζήτηση