Δυσλιπιδαιμία

Ελένη Χελιώτη, MD

Νεφρολόγος, Επιμελήτρια Α΄

Νεφρολογική Κλινική & Μονάδα Τεχνητού Νεφρού

Γ. Ν. Πειραιά, «Τζάνειο»

 

P { margin-bottom: 0.08in; direction: ltr; color: rgb(0, 0, 0); line-height: 115%; widows: 2; orphans: 2; }P.western { font-family: "Calibri",sans-serif; font-size: 11pt; }P.cjk { font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 11pt; }P.ctl { font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 11pt; }

Η χρόνια νεφρική νόσος (ΧΝΝ) αποτελεί ένα από τα μείζονα προβλήματα της δημόσιας υγείας λόγω γήρανσης του πληθυσμού και της επιδημίας παχυσαρκίας-διαβήτη και διαβητικής νεφροπάθειας. Στην πλειονότητα τους οι ασθενείς με ΧΝΝ και τελικού σταδίου χρόνιας νεφρικής νόσου (ΤΣΧΝΝ) υπό αιμοκάθαρση πεθαίνουν από καρδιαγγειακή νόσο (ΚΑΝ) και όχι από τη νεφρική νόσο perse ενώ η επίπτωση της ΚΑΝ αυξάνει, όσο μειώνεται ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης (GFR). Μετα-αναλύσεις και μελέτες παρατήρησης έχουν δείξει ότι οι ασθενείς με ΧΝΝ έχουν περίπου 1,5-3 φορές αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ΚΑΝ σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό ενώ η θνησιμότητα των ασθενών τελικού σταδίου είναι 10-30-πλάσια αυτής του γενικού πληθυσμού. Επιπρόσθετα οι νεφροπαθείς έχουν σε μεγάλο ποσοστό δυσλιπιδαιμία, υπέρταση και διαβήτη, τους κύριους δηλαδή παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο. Οι παρεμβάσεις στον γενικό πληθυσμό, ως για παράδειγμα η εκστρατεία διακοπής καπνίσματος, η ευρεία χορήγηση αντιλιπαιμικών παραγόντων, η χορήγηση αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων και η επιθετική αντιμετώπιση της υπέρτασης, έφεραν ευνοϊκά αποτελέσματα και οι καρδιοπάθειες μειώθηκαν σημαντικά. Στους νεφροπαθείς όμως, ειδικά του τελικού σταδίου, οι ίδιες παρεμβάσεις δεν φαίνεται να έχουν τα ίδια ευνοϊκά αποτελέσματα.

Ο ρόλος της δυσλιπιδαιμίας (lipid hypothesis) στην πρόκληση αθηρωματικής βλάβης κα η σημασία της θεραπείας της στην ελάττωση του καρδιαγγειακού κινδύνου, έχει επιβεβαιωθεί σε μεγάλες μελέτες πληθυσμού. Δεδομένου ότι η δυσλιπιδαιμία είναι σύνηθες εύρημα στους ασθενείς με ΧΝΝ είναι αναγκαίο να τονιστεί ότι το λιπιδαιμικό προφίλ στη ΧΝΝ είναι περισσότερο δυσλιπιδαιμία παρά υπερλιπιδαιμία γιατί αυτό που κυρίως παρατηρείται είναι όχι τόσο ποσοτικές αλλά κυρίως ποιοτικές διαταραχές των λιποπρωτεϊνών. Χαρακτηρίζεται από υψηλές τιμές τριγλυκεριδίων, αύξηση των υπολειμματικών λιποπρωτεϊνών, ελάττωση της HDL, αύξηση της Lp(a), αύξηση των μικρών πυκνών σωματιδίων της LDL (sdLDL) αύξηση της ApoA-IV ενώ oι αυξημένες τιμές LDL χοληστερόλης δεν αποτελούν τυπικό εύρημα. Στους ασθενείς με τελικό στάδιο χρόνιας νεφρικής νόσου (ΤΣΧΝΝ) ο αριθμός των LDL σωματιδίων είναι φυσιολογικός αλλά υπάρχει συσσώρευση των σωματιδίων των αποπρωτεϊνών B:C και AII:B:D:E στο φάσμα πυκνότητας των VLDL και IDL. Η αύξηση της ApoCIII αυξάνει ακόμα περισσότερο τον κίνδυνο για αθηρογενετικά συμβάματα (Πίνακας 1). Η δυσλιπιδαιμία συμβάλλει επίσης στην πρόκληση νεφρικής βλάβης (προάγοντας την αθηροσκλήρηση των νεφρικών αγγείων ή με άμεση τοξική επίδραση των λιπιδίων στα νεφρικά κύτταρα) καθώς και στην εξέλιξη της νεφρικής νόσου ενώ η χρήση υπολιπιδαιμικών φαρμάκων (στατίνες) την επιβραδύνουν.

Με βάση το γεγονός ότι η ΚΑΝ αποτελεί το κύριο αίτιο θανάτου των ασθενών με ΧΝΝ και ότι η ΧΝΝ συνοδεύεται από δυσλιπιδαιμία που αυτή σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο ΚΑΝ, δημιουργείται συνεπώς ένα φαύλο, αμφίδρομο, αντίστροφο τρίγωνο (ΚΑΝ-ΧΝΝ-ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ) του οποίου οι πλευρές μένει να απαντηθεί αν συνδέονται μεταξύ τους με σχέση αίτιου-αποτελέσματος ή όλα αυτά είναι ένα επιφαινόμενο; Δυστυχώς στο αναδυόμενο ερώτημα δεν υπάρχει ξεκάθαρη απάντηση διότι υπάρχει σύγχυση στις κατευθυντήριες οδηγίες.

Ενώ η σχέση δυσλιπιδαιμίας και καρδιαγγειακού κινδύνου και το όφελος από την υπολιπιδαιμική θεραπεία έχει αποδειχθεί για τον γενικό πληθυσμό αυτό δεν ισχύει για τους ΧΝΝ ασθενείς. Στους ασθενείς αυτούς(ειδικότερα σε αυτούς με ΤΣΧΝΝ) παρατηρείται το φαινόμενο της παράδοξης επιδημιολογίας δηλαδή αύξηση της θνησιμότητας με χαμηλά επίπεδα χοληστερόλης η οποία όμως δεν παρατηρείται αν ληφθούν υπόψη οι παράγοντες φλεγμονής και υποθρεψίας. Το ίδιο ισχύει και για τους ασθενείς με νεοπλασματικά νοσήματα,

καρδιακή ανεπάρκεια και για τους ηλικιωμένους ασθενείς. Τα δεδομένα από μεταναλύσεις υποομάδων με ΧΝΝ των μεγάλων κλινικών μελετών τόσο για την πρωτογενή όσο και για τη δευτερογενή πρόληψη, σχετικά με τη δυσλιπιδαιμία/καρδιαγγειακή έκβαση / όφελος της υπολιπιδαιμικής αγωγής/ συχνότητα ανεπιθύμητων ενεργειών στους ΧΝΝ ασθενείς ιδιαίτερα για τα αρχικά στάδια της νεφρικής νόσου στάδια αποδεικνύεται ότι συμπίπτουν με αυτά του γενικού πληθυσμού. Τα θετικά ευρήματα κάποιων μελετών σχετικά με την ευνοϊκή επίδραση της υπολιπιδαιμικής αγωγής (των στατινών) στην εξέλιξη της νεφρικής νόσου χρήζει να εδραιωθούν περισσότερο.

Δεν ισχύει όμως το ίδιο για τα τελικά στάδια της ΧΝΝ και ειδικότερα για τους ασθενείς υπό αιμοκάθαρση. Οι μελέτες 4D και AURORA απέτυχαν να αποδείξουν μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων στους ασθενείς υπό αιμοκάθαρση με τη χρήση στατινών. Από τη μελέτη SHARP που περιλαμβάνει τόσο ασθενείς υπό αιμοκάθαρση όσο και ασθενείς με πρωϊμότερα στάδια ΧΝΝ προκύπτουν πιο ελπιδοφόρα μηνύματα όπως μείωση των μείζονων καρδιαγγειακών συμβαμάτων στην ομάδα ασθενών με την υπολιπιδαιμική αγωγή κατά 16% σε σχέση με την ομάδα με την εικονική θεραπεία.

Πιθανές απαντήσεις στο ερώτημα της αποτυχίας μείωσης των καρδιαγγειακών συμβαμάτων στους ασθενείς με ΤΣΧΝΝ (υπό αιμοκάθαρση ειδικότερα) παρά την μείωση της LDL χοληστερόλης με την χορήγηση των στατινών είναι:

1. Η παθοφυσιολογία της δυσλιπιδαιμίας στη ΧΝΝ περιλαμβάνει όχι μόνο ποσοτικές αλλά κυρίως ποιοτικές διαταραχές των λιποπρωτεϊνών (τριγλυκερίδια πλούσια σε λιποπρωτεϊνες με αυξημένη ApoB, αυξημένα επίπεδα ApoCIII) στις οποίες οι στατίνες έχουν περιορισμένη δράση. Η αθηρογόνος δράση των λιπιδίων θα πρέπει να εκτιμάται ανάλογα με τη

μεταβολή τους στα διάφορα στάδια της ΧΝΝ. Η LDL χοληστερόλη δεν είναι δείκτης αθηρογένεσης ειδικότερα για την ΤΣΧΝΝ όπου είναι φυσιολογική ή και ελαττωμένη.

2. Στη ΧΝΝ οι παραδοσιακοί παράγοντες κινδύνου ΚΑΝ ερμηνεύουν ανεπαρκώς τον καρδιαγγειακό κίνδυνο μια που προστίθενται και άλλοι μη παραδοσιακοί παράγοντες που σχετίζονται με φλεγμονή, οξειδωτικό στρες, επασβέστωση . Φαίνεται ότι η ΧΝΝ αλλάζει το υγιές καθεστώς ομοιόστασης σε ένα καθεστώς αλλόστασης το οποίο είναι ένα χρόνιο καθεστώς διαταραγμένης ομοιόστασης που επιτρέπει όμως την επιβίωση του ασθενούς με κόστος την ευζωία του.

3. Ο καρδιαγγειακός θάνατος στη ΧΝΝ συνήθως οφείλεται σε μη ισχαιμικά-στεφανιαία αίτια. Δεν είναι τόσο ο μηχανισμός ρήξης της αθηρωματικής πλάκας αίτιο θανάτου αλλά άλλοι μηχανισμοί όπως η διάβρωση της αθηρωματικής πλάκας, οι ενδοθηλιακές βλάβες, οι φλεγμονώδεις διεργασίες, οι αρρυθμίες, η υπερτροφία του μυοκαρδίου, οι μεταβολές του όγκου υγρών και ηλεκτρολυτών και η ελάττωση της αιμάτωσης του μυοκαρδίου κατά την

διάρκεια της αιμοκάθαρσης.

Σε επίπεδο συστάσεων (πίνακας 2 και 3) και θεραπευτικής αντιμετώπισης και λαμβάνοντας υπ' όψιν ότι η δυσλιπιδαιμίααυξάνει τον κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου/συμβαμάτων στους ΧΝΝ ασθενείς προτείνονται τα ακόλουθα: 1)Για τα αρχικά στάδια ΧΝΝ (1-3) πρέπει να εφαρμόζονται οι γενικές οδηγίες του NCEP ATP III που ισχύουν για το γενικό πληθυσμό με στόχο τα επίπεδα της LDL χοληστερόλης αλλά με την επισήμανση ότι κάποια αντιλιπιδαιμικά φάρμακα θα χρειαστούν τροποποίηση της δοσολογίας με βάση την κάθαρση κρεατινίνης (πίνακας 4). Προτείνεται επιθετική αγωγή ασθενών με αρχικά στάδια ΧΝΝ και ΚΑΝ και πιθανά και αυτών χωρίς ΚΑΝ. Χαμηλότερος στόχος LDL<70mg/dl φαίνεται ως λογική επιλογή για ασθενείς με ΧΝΝ.

2)Οι υπολιπιδαιμικές θεραπείες παρέμβασης στα αρχικά στάδια ΧΝΝ είναι δυνητικά ωφέλιμες γεγονός που γίνεται λιγότερο σαφές όσο εξελίσσεται η νεφρική νόσος, ενώ δεν ελαττώνουν τα καρδιαγγειακά συμβάματα στους ασθενείς υπό αιμοκάθαρση. Χρειάζεται περισσότερη διερεύνηση για διεξαγωγή οριστικών συμπερασμάτων.

3)Το φαινόμενο της παράδοξης επιδημιολογίας χρήζει ιδιαίτερης προσοχής στον ΧΝΝ πληθυσμό.

4)Καμία οδηγία για την αντιμετώπιση/ πρόληψη της ΚΑΝ δεν πρέπει να έχει ως όριο μόνο την ηλικία. Υπάρχει τεκμηρίωση ότι η υπολιπιδαιμική αγωγή ελαττώνει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο και το όφελος αυτό επεκτείνεται τουλάχιστον ως την ηλικία των 75 ετών. Η εκτίμηση του κινδύνου ΚΑΝ με βάση τους κλασικούς παράγοντες υποεκτιμά τον κίνδυνο στους ηλικιωμένους ασθενείς. Η επιλογή και εκτίμηση των ηλικιωμένων ασθενών για την χορήγηση υπολιπιδαιμικής θεραπείας πρέπει να γίνεται βάση της εκτίμησης του συνολικού κινδύνου ΚΑΝ, του προσδόκιμου επιβίωσης, της συνοδού νοσηρότητας και των στόχων της θεραπείας (λιπιδαιμική παράμετρος, υπολιπιδαιμική αγωγή καθορισμός εναλλακτικών στόχων/θεραπείας). Στους εύθραυστους ηλικιωμένους ασθενείς η ολική χοληστερόλη σχετίζεται αρνητικά με τον καρδιαγγειακό κίνδυνο και περαιτέρω μείωση της δεν κρίνεται σκόπιμη.

Συμπερασματικά, η πολυπλοκότητα της ΧΝΝ απαιτεί μεγαλύτερη κατανόηση και αξιολόγηση της πλειάδας των παρατηρούμενων κλινικών και βιοχημικών διαταραχών. Είναι βασικό να κατανοήσουμε την σημασία τους για κάθε στάδιο ΧΝΝ ξεχωριστά. Πρέπει να εξασφαλίσουμε ότι οι ασθενείς με ΧΝΝ ηλικιωμένοι και μη, έχοντες παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου, να λαμβάνουν επιθετική αγωγή. Η αίσθηση του θεραπευτικού μηδενισμού να μην υπερβαίνει την ιατρική κρίση για σωστή θεραπεία και κλινική φροντίδα του ασθενούς. Τέλος η απουσία αποδείξεων μας κατευθύνει για σχεδιασμό και διεξαγωγή περισσότερων μελετών που θα απαντήσει στα ερωτήματα για τον ιδιαίτερο αυτό πληθυσμό ασθενών.

 

 

Βιβλιογραφία

 

 

 

1. Impact of dyslipidemia in end-stage renal disease. Prichard SS. J Am Soc Nephrol. 2003 Sep;14(9 Suppl4):S315-20.

 

2. Νational Heart, Lung and Blood Institute, Framingham Heart Study, Research milestones. Available at:www.nhlbi.nih.gov/about/framingham/index.html.Accessed December 17, 2002.

 

3. Ten-year mortality from cardiovascular disease in relation to cholesterol level among men with and without preexisting cardiovascular disease. Pekkanen J, Linn S, Heiss G, Suchindran CM, Leon A, Rifkind BM, Tyroler HA. N Engl J Med. 1990 Jun 14;322(24):1700-7.

 

4. Is relationship between serum cholesterol and risk of premature death from coronary heart disease

 

continuous and graded? Findings in 356,222 primary screenees of the Multiple Risk Factor Intervention

 

Trial (MRFIT). Stamler J, Wentworth D, Neaton JD. JAMA. 1986 Nov 28;256(20):2823-8.

 

5. Assessment of the efficiency of treatment of dyslipidaemia in renal outpatients. Harris K, Thomas M, Short C, Moore R. J Nephrol. 2002 May-Jun;15(3):263-9.

 

6. Hyperlipidemia in patients with chronic renal disease. Kasiske BL.Am J Kidney Dis. 1998 Nov;32(5 Suppl 3):S142-56.

 

7. Dyslipidemia in chronic kidney disease: causes and concequences. GA Kaysen. Kidney Int (2006)70,S55-S58.

 

8. Lipoprotein metabolism and lipid management in chronic kidney disease.Kwan BC, Kronenberg F, Beddhu S, Cheung AK. J Am Soc Nephrol. 2007 Apr;18(4):1246-61. Epub 2007 Mar 14.

 

9. Dyslipidemia in chronic kidney disease: pathogenesis and intervention.Piecha G, Adamczak M, Ritz E.Pol Arch Med Wewn. 2009 Jul-Aug;119(7-8):487-92.

 

10. Cardiovascular death in dialysis patients: lessons we can learn from AURORA. Sniderman AD, Solhpour A, Alam A, Williams K, Sloand JA. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Feb;5(2):335-40. Epub 2010 Jan 7.

 

11. Hyperlipidemia and kidney disease: concepts derived from histopathology and cell biology of the

 

glomerulus. Kamanna VS, Roh DD, Kirschenbaum MA. Histol Histopathol. 1998 Jan;13(1):169-79.

 

12. Focal and segmental glomerulosclerosis: Analogies to atherosclerosis. Editorial review by the International Society of Nephrology. Kidney International, Vol 33 (1988) pp, 917-924

 

13. Dyslipidemia and the progression of renal disease in chronic renal failure patients. Cases A, Coll E. Kidney Int Suppl. 2005 Dec;(99):S87-93.

 

14. Lipid abnormalities and renal disease: is dyslipidemia a predictor of progression of renal disease? Crook ED, Thallapureddy A, Migdal S, Flack JM, Greene EL, Salahudeen A, Tucker JK, Taylor HA Jr. Am J Med Sci. 2003 Jun;325(6):340-8.

 

15. Effect of lipid reduction on the progression of renal disease: a meta-analysis. Fried LF, Orchard TJ, Kasiske BL. Kidney Int. 2001 Jan;59(1):260-9.

 

16. A controlled, prospective study of the effects of atorvastatin on proteinuria and progression of kidney

 

disease. Bianchi S, Bigazzi R, Caiazza A, Campese VM.Am J Kidney Dis. 2003 Mar;41(3):565-70. Erratum in: Am J Kidney Dis. 2004 Jan;43(1):193.

 

17. Pravastatin for secondary prevention of cardiovascular events in persons with mild chronic renal

 

insufficiency. Tonelli M, Moye L, Sacks FM, Kiberd B, Curhan G; Cholesterol and Recurrent Events (CARE)Trial Investigators. Ann Intern Med. 2003 Jan 21;138(2):98-104.

 

18. Renal insufficiency as a predictor of cardiovascular outcomes and mortality in elderly individuals. Fried LF, Shlipak MG, Crump C, Bleyer AJ, Gottdiener JS, Kronmal RA, Kuller LH, Newman AB. J Am Coll Cardiol. 2003 Apr 16;41(8):1364-72.

 

19. How to manage the renal patient with coronary heart disease: the agony and the ecstasy of opinion-based medicine. Herzog CA. J Am Soc Nephrol. 2003 Oct;14(10):2556-72.

 

20. Reduced kidney function as a risk factor for incident heart failure: the atherosclerosis risk in communities (ARIC) study. Kottgen A, Russell SD, Loehr LR, Crainiceanu CM, Rosamond WD, Chang PP, Chambless LE, Coresh J. J Am Soc Nephrol. 2007 Apr;18(4):1307-15. Epub 2007 Mar 7.

 

21. Screening strategies for chronic kidney disease in the general population: follow-up of cross sectional health survey.Hallan SI, Dahl K, Oien CM, Grootendorst DC, Aasberg A, Holmen J, Dekker FW. BMJ. 2006 Nov 18;333(7577):1047.

 

22. Chronic kidney disease and cardiovascular disease in the Medicare population.Collins AJ, Li S, Gilbertson DT, Liu J, Chen SC, Herzog CA. Kidney Int Suppl. 2003 Nov;(87):S24-31.

 

23. KDOQI hypertension, dyslipidemia, and diabetes care guidelines and current care patterns in the United States CKD population: National Health and Nutrition Examination Survey 1999-2004.Snyder JJ, Collins AJ. Am J Nephrol. 2009;30(1):44-54.

 

24. Cardiovascular disease risk factors in chronic renal insufficiency.Sarnak MJ, Coronado BE, Greene T, Wang SR, Kusek JW, Beck GJ, Levey AS. Clin Nephrol. 2002 May;57(5):327-35.

 

25. Serum creatinine levels in the US population: third National Health and Nutrition Examination Survey.Jones CA, McQuillan GM, Kusek JW, Eberhardt MS, Herman WH, Coresh J, Salive M, Jones CP, Agodoa LY.Am J Kidney Dis. 1998 Dec;32(6):992-9.

 

26. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease: a statement from the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention. Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, Coresh J, Culleton B, Hamm LL, McCullough PA, Kasiske BL, Kelepouris E, Klag MJ, Parfrey P, Pfeffer M, Raij L, Spinosa DJ, Wilson PW. Hypertension. 2003 Nov;42(5):1050-65.

 

27. Mortality risk factors in patients treated by chronic hemodialysis. Report of the Diaphane collaborative study.Degoulet P, Legrain M, Reach I, Aime F, Devries C, Rojas P, Jacobs C. Nephron. 1982;31(2):103-10.

 

28. Death risk in hemodialysis patients: the predictive value of commonly measured variables and an

 

evaluation of death rate differences between facilities.Lowrie EG, Lew NL. Am J Kidney Dis. 1990

 

May;15(5):458-82.

 

29. Association between cholesterol level and mortality in dialysis patients. Role of inflammation and

 

malnutrition. J. Liu Y, Coresh J, Eustace JA, Longnecker JC, Jaar B, Fink NE, Tracy RP, Powe NR, Klag

 

MJ:AMA 291: 451-459, 2004

 

30. Reverse epidemiology: A spurious hypothesis or a hardcore reality? B. Kalantar-Zadeh K, Kilpatrick RD, Kuwae N, Wu DY lood Purif 23: 57-63, 2005.

 

31. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events Trial investigators.Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, Rouleau JL, Rutherford JD, Cole TG, Brown L, Warnica JW, Arnold JM, Wun CC, Davis BR, Braunwald E. N Engl J Med. 1996 Oct 3;335(14):1001-9.

 

32. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial.Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2002 Jul 6;360(9326):7-22

 

33. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet. 1994 Nov 19;344(8934):1383-9.

 

34. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels: results of AFCAPS/TexCAPS. Downs JR, Clearfield M, Weis S, Whitney E, Shapiro DR, Beere PA, Langendorfer A, Stein EA, Kruyer W, Gotto AM Jr, for the AFCAPS/TexCAPS Research Group. JAMA 1998;279:1615-1622.

 

35. Reduction of low-density lipoprotein cholesterol in patients with coronary heart disease and metabolic syndrome: analysis of the Treating to New Targets study.Deedwania P, Barter P, Carmena R, Fruchart JC, Grundy SM, Haffner S, Kastelein JJ, LaRosa JC, Schachner H, Shepherd J, Waters DD; Treating to New Targets Investigators. Lancet. 2006 Sep 9;368(9539):919-28.

 

36. Diabetes, Plasma Insulin, and Cardiovascular Disease: Subgroup Analysis From the Department of

 

Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Intervention Trial (VA-HIT). Hanna Bloomfield Rubins, MD, MPH, Sander J. Robins, MD, Dorothea Collins, ScD, David B. Nelson, PhD, Marshall B. Elam, MD, PhD, Ernst J. Schaefer, MD, Fred H. Faas, MD, James W. Anderson, MD, for the VA-HIT Study Group. Archives of Internal Medicine. 2002;162:2597-2604.

 

37. Atorvastatin in patients with type 2 diabetes mellitus undergoing hemodialysis.Wanner C, Krane V, Marz W, Olschewski M, Mann JF, Ruf G, Ritz E; German Diabetes and Dialysis Study Investigators. N Engl J Med. 2005 Jul 21;353(3):238-48.

 

38. Effect of rosuvastatin on outcomes in chronic haemodialysis patients - design and rationale of the

 

AURORA study.Fellstrom B, Zannad F, Schmieder R, Holdaas H, Jardine A, Rose H, Wilpshaar W;

 

AURORA Study Group.Curr Control Trials Cardiovasc Med. 2005 May 23;6(1):9.

 

39. The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): a randomised placebo-controlled trial.Baigent C, Landray MJ, Reith C, Emberson J, Wheeler DC et al. SHARP Investigators.Lancet. 2011 Jun 25;377(9784):2181- 92.

 

40. Cardiovascular death in dialysis patients: lessons we can learn from AURORA.Sniderman AD, Solhpour A, Alam A, Williams K, Sloand JA. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Feb;5(2):335-40.

 

41. Emerging biomarkers for evaluating cardiovascular risk in the chronic kidney disease patient: how do new pieces fit into the uremic puzzle?Stenvinkel P, Carrero JJ, Axelsson J, Lindholm B, Heimburger O, Massy Z. Clin J Am Soc Nephrol. 2008 Mar;3(2):505-21.

 

42. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled

 

trial.Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, Bollen EL, Buckley BM, Cobbe SM, Ford I, Gaw A, Hyland M,

 

Jukema JW, Kamper AM, Macfarlane PW, Meinders AE, Norrie J, Packard CJ, Perry IJ, Stott DJ,

 

Sweeney BJ, Twomey C, Westendorp RG; PROSPER study group. PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk. Lancet. 2002 Nov 23;360(9346):1623-30.

 

43. Effects of intensive versus moderate lipid-lowering therapy on myocardial ischemia in older patients with coronary heart disease: results of the Study Assessing Goals in the Elderly (SAGE).Deedwania P, Stone PH, Bairey Merz CN, Cosin-Aguilar J, Koylan N, Luo D, Ouyang P, Piotrowicz R, Schenck-Gustafsson K, Sellier P, Stein JH, Thompson PL, Tzivoni D.Circulation. 2007 Feb 13;115(6):700-7.

 

44. Treatment of dyslipidemia in the elderly. Hong Shao1, Li-Quan Chen1, Jun Xu2Journal of Geriatric

 

Cardiology (2011) 8: 55 64.

 

45. Risk-Treatment Paradox in Use of Statins—Reply. Carlos O. Weiss, Ravi Varadhan.JAMA.

 

2004;292(2):169.

 

Πίνακας 1. Διαταραχές λιπιδίων σε ασθενείς με νεφρική νόσο

 

Serum Lipid

Νεφρωσικό σύνδρομο

ΧΝΝ 1 - 5

Ήπια Λευκωματουρία

Αιμοκάθαρση

Περιτοναϊκή κάθαρση

Triglygerides

↑↑

Tot Cholesterol

↑↑

, ↓

, ↓ ,σπανίως

Συχνά ↑

LDL-C

, ↓ or ↑

, ↓, σπανίως

Συχνά ↑

sdLDL

IDL-C

HDL-C

L(a)

↑↑

↑↑

apoA-I, apoA-II

Apo A-IV

apoB

↑↑

apoC-lll

 

Πίνακας 2. Συστάσεις για τη χορήγηση υπολιπιδαιμικών φαρμάκων σε

ασθενείς με μετρίου προς σοβαρού βαθμού

 

χρόνια νεφρική νόσο (στάδια 2-4, GFR 15-89 mL/min/1,73 m2)

Συστάσεις

Κλάσηa

Επίπεδοb

Η ύπαρξη χρόνιας νεφρικής νόσου θεωρείται ισοδύναμο κινδύ-

νου για στεφανιαία νόσο. Στους ασθενείς αυτούς, η μείωση των

επιπέδων της LDL χοληστερόλης αποτελεί πρωτεύοντα θεραπευ-

τικό στόχο.

 

I

 

A

Η μείωση των επιπέδων της LDL χοληστερόλης οδηγεί σε μείωση

του καρδιαγγειακού κινδύνου σε ασθενείς με χρόνια νεφρική

νόσο και πρέπει να επιδιώκεται.

 

IIa

 

B

Οι στατίνες προστατεύουν από την ανάπτυξη νεφρικής νόσου τελι-

κού σταδίου που χρήζει αιμοδιάλυσης, καθώς θεωρείται ότι

μειώνουν ελαφρώς τον ρυθμό έκπτωσης της νεφρικής

λειτουργίας.

 

IIa

 

C

Οι στατινες θα πρέπει να συνιστώνται σε ασθενείς με χρόνια νε-

φρική νόσο σταδίου 2-4, λόγω της θετικής επίδρασής τους στην

παθολογική πρωτεϊνουρία (>300 mg/ημέρα).

 

IIa

 

B

Σε μετρίου ή σοβαρού βαθμού χρόνια νεφρική νόσο θα πρέπει

να διερευνάται η χορήγηση στατινών είτε ως μονοθεραπεία είτε

ως συνδυαστική θεραπεία προς μείωση των επιπέδων της LDL

χοληστερόλης <1,8 mmol/L (<~70 mg/dL).

 

IIa

 

C

 

 

Πίνακας 3. Συστάσεις για τη θεραπευτική αντιμετώπιση της

δυσλιπιδαιμίας σε μεταμοσχευμένους ασθενείς

Συστάσεις

Κλάσηa

Επίπεδοb

Η διαχείριση του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου αποτελεί

προτεραιότητα σε μεταμοσχευθέντες ασθενείς

 

I

 

C

Οι στατίνες θεωρούνται φάρμακα πρώτης γραμμής σε

μεταμοσχευ θέντες ασθενείς. Θα πρέπει να γίνεται έναρξη

θεραπείας σε χαμηλές δόσεις και η σταδιακή αύξηση των

δόσεων θα πρέπει να γίνεται με προσοχή λόγω της πιθανής

αλληλεπίδρασης με άλλα φάρμακα (κυρίως με την

κυκλοσπορίνη).

 

IIa

 

B

Σε ασθενείς με δυσανεξία στις στατίνες ή με σημαντική δυσλιπιδαι

-μία παρά τη χορήγηση στατινών στη μέγιστη ανεκτή δόση, θα

πρέπει αντίστοιχα να εφαρμόζονται εναλλακτικές ή επιπρόσθετες

θεραπείες: εζετιμίμπη σε ασθενείς με αυξημένα επίπεδα LDL

χοληστερόλης, φιμπράτες ή νιασίνη σε ασθενείς με

υπερτριγλυκεριδαιμία ή/ και χαμηλά επίπεδα HDL χοληστερόλης.

 

IIb

 

C

 

Πίνακας 4. Αντιλιπιδαιμικά φάρμακα στη νεφρική νόσο

 

Φάρμακα

GFR

60-90

GFR

15-59

GFR

<15

Επισημάνσεις

Statin

OK

OK

50%

Start at low doses

Fibrate

50%

75%

Avoid

Except Gemfibrozil

Bile acid

sequestrant

OK

OK

OK

 

Nicotinic acid

OK

OK

50%

35% renal excretion

 

 

 

 

 

 

 

Διαβάστηκε 582 φορές

Share it

Στοιχεία Επικοινωνίας

Μαιάνδρου 23
115 28, Αθήνα
+30 210 7211845

Αναζήτηση