Σακχαρώδης Διαβήτης, Παχυσαρκία και Επιπλοκές από τα Κάτω Άκρα

Ν. Τεντολούρης
Α' Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών και Διαβητολογικό Κέντρο, Γ.Ν.Α. Λαϊκό, Αθήνα


ΟΡΙΣΜΟΣ-ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ-ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ-ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ
Ως διαβητικό πόδι ορίζεται το πόδι των ασθενών με διαβήτη που έχει εξέλκωση ή λοίμωξη, με
ή χωρίς καταστροφή των εν τω βάθει ιστών, ενώ συνυπάρχει περιφερική νευροπάθεια ή/και
ποικίλου βαθμού περιφερική αρτηριοπάθεια. Η συχνότητα του διαβητικού ποδιού είναι της
τάξης του 7% στο σύνολο των ατόμων με διαβήτη. Αυτή είναι μικρότερη στα νεότερα άτομα
και μεγαλύτερη σε άτομα μέσης και μεγάλης ηλικίας. Ένα ποσοστό της τάξης του 10-15% των
ατόμων με διαβήτη θα εμφανίσει κάποιο πρόβλημα στα πόδια του.
Οι κυριότεροι παράγοντες για την παθογένεια του διαβητικού ποδιού είναι η περιφερική
νευροπάθεια και η αρτηριοπάθεια. Αυτές οι επιπλοκές από μόνες τους δεν προκαλούν
εξέλκωση. Για να δημιουργηθεί έλκος απαιτείται να υπάρχει κάποιος τραυματισμός που
μπορεί να είναι είτε ενδογενής (υπερκερατώσεις) είτε εξωγενής (έγκαυμα, τραυματισμός).
Επιπρόσθετοι παράγοντες κινδύνου για το διαβητικό πόδι είναι οι διαταραχές της όρασης, η
έλλειψη κοινωνικού περιβάλλοντος και η αρνητική συμπεριφορά των ασθενών.
Η περιφερική νευροπάθεια αποτελεί τον κύριο παράγοντα για εξέλκωση στο 80-85% των
περιπτώσεων, ενώ η αρτηριοπάθεια συμμετέχει στο υπόλοιπο ποσοστό. Οι διαταραχές της εν
τω βάθει αισθητικότητας των κάτω άκρων έχουν ως αποτέλεσμα την αύξηση των πιέσεων στα
σημεία του πέλματος που δέχονται μεγάλη φόρτιση (κύρια η πελματιαία επιφάνεια του
μεγάλου δακτύλου, οι κεφαλές των μεταταρσίων και λιγότερο συχνά η πτέρνα). Η ατροφία των
μικρών μεσοστέων μυών των ποδιών-μόνη της ή σε συνδυασμό με τη βράχυνση της
πελματιαίας απονεύρωσης-προκαλεί χαρακτηριστικές παραμορφώσεις των δακτύλων
(γαμψοδακτυλία), προβολή των κεφαλών των μεταταρσίων και μετακίνηση του υποδόριου
λίπους από τις κεφαλές των μεταταρσίων προς τις βάσεις των δακτύλων. Η μη ενζυματική
γλυκοζυλίωση του κολλαγόνου των περιαθρικών ιστών έχει ως συνέπεια τον περιορισμό της
κινητικότητας των αρθρώσεων. Αυτές οι διαταραχές προκαλούν επίσης αύξηση των πιέσεων
στις περιοχές του πέλματος που προαναφέρθηκαν. Η ξηροδερμία λόγω της νευροπάθειας του
αυτονόμου νευρικού συστήματος συμβάλλει στη δημιουργία υπερκερατώσεων, η ανάπτυξη
των οποίων ευοδώνεται από τις αυξημένες πιέσεις στο πέλμα. Οι υπερκερατώσεις δρουν ως
ξένο σώμα και τραυματίζουν τους υποκείμενους ιστούς. και οι μεταβολές της
μικροκυκλοφορίας, Επιπλέον, η νευροπάθεια του περιφερικού αυτονόμου νευρικού
συστήματος έχει ως αποτέλεσμα την ανάπτυξη αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων στη
δερματική μικροκυλοφορία. Αυτές οι μεταβολές προκαλούν μειωμένη παροχή οξυγόνου στο
δέρμα, αύξηση της φλεβικής ροής σε βάρος της αρτηριακής, επίταση της διαγραφής των
επιφανειακών φλεβών και αύξηση της θερμοκρασίας του ποδιού.
Λόγω της απώλειας της αισθητικότητας συχνά στα Ιατρεία Διαβητικού Ποδιού προσέρχονται
ασθενείς με εκτεταμένες βλάβες από εγκαύματα ή τραυματισμούς χωρίς να τις έχουν
αντιληφθεί έγκαιρα και χωρίς να πονούν λόγω της νευροπάθειας. Συχνά οι εξελκώσεις
επιπλέκονται από λοιμώξεις. Σε αυτή την περίπτωση μπορεί οι βλάβες να είναι επώδυνες,
αλλά σε βαθμό δυσανάλογα μικρότερο σε σχέση με τα άτομα χωρίς νευροπάθεια. Η αυξημένη
ευπάθεια σε λοιμώξεις των ατόμων με διαβήτη οφείλεται σε ανεπάρκεια των αμυντικών
μηχανισμών λόγω της υπεργλυκαιμίας.
Η περιφερική αρτηριοπάθεια είναι πολύ συχνότερη (κατά 2-3 φορές στα άτομα με διαβήτη).
Ένας επιπόλαιος τραυματισμός ή μια ήπια λοίμωξη στα πόδια των ασθενών με σοβαρή
ισχαιμία των κάτω άκρων μπορεί να αποτελέσει την απαρχή μιας σοβαρής και απειλητικής για
το πόδι ή και τη ζωή λοίμωξης. Οι ανωτέρω διαταραχές αποτελούν τις βασικές διαταραχές
παθογένειας των νευροτροφικών ελκών.
Η αρθροπάθεια Charcot (ή νευρο-οστεο-αρθροπάθεια) αποτελεί μια ιδιαίτερη, αλλά σπάνια
(συχνότητα 0,5%) επιπλοκή της διαβητικής νευροπάθειας. Προσβάλλει εξίσου συχνά και τους
δύο τύπους του διαβήτη, ανεξαρτήτως φύλου. Ο μηχανισμός που προκαλεί τη βλάβη των
αρθρώσεων και των οστών δεν είναι επακριβώς γνωστός, αλλά στην παθογένεια εμπλέκεται η
νευροπάθεια τόσο του σωματικού όσο και του περιφερικού αυτονόμου νευρικού συστήματος,
ενώ χαρακτηριστικά η περιφερική κυκλοφορία είναι φυσιολογική. Στα πρώιμα στάδια
κυριαρχούν τα ευρήματα από τις αρθρώσεις (χαλάρωση των περιαρθρικών ιστών,
υπεξαρθρήματα, εξαρθρήματα), ενώ αργότερα απεικονίζονται πολλαπλά κατάγματα των
οστών στις παρακείμενες αρθρώσεις.
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
Η εξέταση αποκαλύπτει την ύπαρξη σοβαρής περιφερικής νευροπάθειας (συμπτωματικής ή
όχι) ή/και ποικίλου βαθμού περιφερικής αρτηριοπάθειας. Χαρακτηριστικές παραμορφώσεις
του διαβητικού ποδιού είναι η ξηροδερμία, η γαμψοδακτυλία και η προβολή των κεφαλών των
μεταταρσίων. Τα έλκη ταξινομούνται σε αμιγώς νευροτροφικά, αμιγώς ισχαιμικά και μεικτής
αιτιολογίας (νευρο-ισχαιμικά). Τα αμιγώς νευροτροφικά εντοπίζονται σε περιοχές αυξημένης
πίεσης, είναι ανώδυνα, περιβάλλονται από υπερκεράτωση και η βάση τους περιέχει υγιή
κοκκιώδη ιστό. Όταν επιπλέκονται από λοίμωξη μπορεί να είναι επώδυνα, η βάση τους είναι
ρυπαρή και, ανάλογα με τη βαρύτητα της λοίμωξης, μπορεί να υπάρχει συνοδός κυτταρίτιδα
ή/και προσβολή των εν τω βάθει ιστών (μαλακών μορίων, αρθρώσεων και οστών). Οι
ισχαιμικές βλάβες έχουν τη μορφή είτε της ξηρής γάγγραινας (συνήθως στο πρόσθιο τμήμα
του ποδιού) είτε της υγρής γάγγραινας (ξηρή γάγγραινα που έχει επιπλακεί από λοίμωξη). Τα
έλκη μεικτής αιτιολογίας εντοπίζονται στην περιφέρεια του ποδιού, στα σημεία τριβής του με
τα υποδήματα. Τόσο τα ισχαιμικά όσο και τα νευρο-ισχαιμικά έλκη είναι κατά κανόνα
επώδυνα, δεν περιβάλλονται από υπερκεράτωση και η βάση τους είναι νεκρωτική (ιστός
μαύρου ή κίτρινου χρώματος).
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ
Το μικροβιολογικό εργαστήριο μπορεί να βοηθήσει στην ταυτοποίηση των παθογόνων
μικροοργανισμών στα έλκη που επιπλέκονται από λοίμωξη. Τα συνήθη παθογόνα που
απομονώνονται είναι Gram+ μικρόβια και το συχνότερα απομονούμενο παθογόνο είναι ο
Staphylococcus aureus. Σε σοβαρότερες λοιμώξεις απομονώνονται Gram– μικροοργανισμοί
(εντεροβακτηριακά, E. Coli, Proteus spp., Pseudomonas aeroginosa κ.α.) και αναερόβια. Στις
σοβαρότερες λοιμώξεις μπορεί να απομονώνονται δύο ή και περισσότερα παθογόνα. Οι
καλλιέργειες για να είναι αξιόπιστες πρέπει να λαμβάνονται από τη βάση του έλκους ή τους εν
τω βάθει ιστούς μετά από χειρουργικό καθαρισμό. Πιο αξιόπιστα θεωρούνται τα
αποτελέσματα που λαμβάνονται από καλλιέργειες ιστών.
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ
Κάθε έλκος πρέπει να ταξινομείται ως νευροτροφικό, ισχαιμικό ή μεικτής αιτιολογίας. Μια
τέτοια ταξινόμηση βοηθά στη θεραπευτική αντιμετώπιση και σχετίζεται με την πρόγνωση.
Όσον αφορά την αρθροπάθεια Charcot, στα αρχικά στάδια δεν υπάρχουν ειδικά παρακλινικά
ευρήματα και η διάγνωση είναι κλινική. Κάθε ασθενής με διάρκεια διαβήτη μεγαλύτερη από
10 έτη που προσέρχεται με σημεία φλεγμονής στο πόδι (διόγκωση, ερυθρότητα, οίδημα και
αυξημένη θερμοκρασία) πρέπει να θεωρείται ότι πάσχει από αρθροπάθεια Charcot μέχρις
αποδείξεως του αντιθέτου. Ο απεικονιστικός έλεγχος αρχικά αναδεικνύει προσβολή μόνο των
αρθρώσεων (οίδημα μαλακών μορίων, υπεξαρθρήματα ή εξαρθρήματα). Σε χρονικό διάστημα
λίγων εβδομάδων απεικονίζονται πολλαπλά μικρά κατάγματα στα σημεία προσβολής, ενώ σε
μετέπειτα στάδια-μετά την υποχώρηση της φλεγμονής-πώρωση των καταγμάτων με άναρχο
τρόπο και σημαντική παραμόρφωση της αρχιτεκτονικής της ποδιού. Στα αρχικά στάδια ο
συνήθης σπινθηρογραφικός έλεγχος και η ΜRI αδυνατούν να διαφοροδιαγνώσουν
την αρθροπάθεια Charcot από την οξεία οστεομυελίτιδα.
ΠΟΡΕΙΑ-ΠΡΟΓΝΩΣΗ
Η εξασφάλιση, όταν αυτό είναι εφικτό, επαρκούς περιφερικής αιμάτωσης αποτελεί τον
κυριότερο παράγοντα που σχετίζεται με την έκβαση (επούλωση ή ακρωτηριασμό) μιας
εξέλκωσης. Για αυτό το λόγο σε κάθε ασθενή με βλάβη στα πόδια, ακόμη και όταν αυτή είναι
μικρής έκτασης, πρέπει να γίνεται έλεγχος της περιφερικής κυκλοφορίας. Τα νευροτροφικά
έλκη είναι χρόνια και η επούλωση βραδεία. Ο μέσος χρόνος επούλωσης ενός νευροτροφικού
έλκους με κατάλληλη αντιμετώπιση είναι περίπου 2 μήνες.
Τα έλκη αποτελούν την αιτία ακρωτηριασμού στο 85% των περιπτώσεων στα άτομα με
διαβήτη. Επειδή στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων η νευροπάθεια αποτελεί
κοινό παρονομαστή στην πλειοψηφία των διαβητικών ελκών, αυτά μπορεί να προληφθούν.
Για τα χρόνια, μη επουλούμενα έλκη ή τα έλκη που επιπλέκονται από σοβαρή λοίμωξη η μόνη
θεραπευτική επιλογή είναι ο ακρωτηριασμός.
ΒΑΣΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ
Η πρόληψη εμφάνισης των προβλημάτων στα πόδια αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της
προσπάθειας για μείωση του κινδύνου εμφάνισης ελκών και-κατ’ επέκταση-και των
ακρωτηριασμών. Η έγκαιρη διάγνωση της περιφερικής νευροπάθειας και της αρτηριοπάθειας,
η εκπαίδευση των πασχόντων στη φροντίδα του ποδιού (καθαριότητα, καθημερινή
επισκόπηση όλου του ποδιού, κατάλληλα υποδήματα και πάτοι, αφαίρεση των
υπερκερατώσεων σε τακτικά χρονικά διαστήματα, αντιμετώπιση της ξηροδερμίας με κρέμες
ενυδάτωσης), η έγκαιρη χρησιμοποίηση των υπηρεσιών υγείας όταν υπάρξει κάποια βλάβη, η
σύσταση να μην περπατούν χωρίς υποδήματα εντός ή εκτός του σπιτιού, να μην πλησιάζουν
τα πόδια τους σε θερμαντικά σώματα και να ελέγχουν τη θερμοκρασία του νερού πριν το
μπάνιο, μπορεί να προλάβει το 80% περίπου των εξελκώσεων.
Τα νευροτροφικά έλκη αντιμετωπίζονται με αποφόρτιση της πάσχουσας περιοχής είτε με
ειδικά υποδήματα είτε με νάρθηκα, χειρουργικό καθαρισμό της εξέλκωσης που περιλαμβάνει
την αφαίρεση των υπερκερατώσεων και των νεκρωμένων ιστών, αντιμετώπιση της τυχόν
υπάρχουσας λοίμωξης και την εφαρμογή κατάλληλων επιθεμάτων. Όταν συνυπάρχει ισχαιμία
πρέπει να γίνεται προσπάθεια επαναιμάτωσης του ποδιού.
Τα αποτελέσματα της αντιμετώπισης των βλαβών των άκρων ποδών είναι πολύ καλύτερα όταν η αντιμετώπιση
γίνεται από ομάδα που περιλαμβάνει παθολόγο με εξειδίκευση στο διαβήτη, ορθοπαιδικό,
γενικό χειρουργό, αγγειοχειρουργό, λοιμωξιολόγο και ποδοθεραπευτή.
Βιβλιογραφία
1. Atlas of the Diabetic Foot. N. Katsilambros, E. Dounis, K. Makrilakis, N. Tentolouris, P.
Tsapogas (eds), 2nd Edition. Wiley & Blackewell, Chichester, UK, 2010.
2. International Consensus on the Diabetic Foot. International Working Group on the
Diabetic Foot (eds) Amsterdam, 1999.
3. Andrew J. Boulton. The pathway to ulceration: Aetiopathogenesis. In: Andrew Boulton,
Peter R. Cavanagh and Gerry Rayman (eds) The Foot in Diabetes. John Wiley & Sons,
Chichester, UK, 2006, 51-67.
4. Cavanagh PR, Lipsky BA, Bradbury AW, Botek G. Treatment for diabetic foot ulcers.
Lancet 2005; 366: 1725-1735.
5. Boulton AJ, Vileikyte L, Ragnarson-Tennvall G, Apelqvist J. The global burden of diabetic
foot disease. Lancet 2005; 366: 1719-1724.
6. Caputo GM, Cavanagh PR, Ulbrecht JS, Gibbons GW, Karchmer AW. Assessment and
management of foot disease in patients with diabetes. N Engl J Med. 1994; 29: 331: 854-
860.

Διαβάστηκε 479 φορές

Share it

Νέα & Ενημερώσεις

Στοιχεία Επικοινωνίας

Μαιάνδρου 23
115 28, Αθήνα
+30 210 7211845

Αναζήτηση