Η Διατροφή στο Σακχαρώδη Διαβήτη

Δρ Γεώργιος Πανοτόπουλος

Παθολόγος –  Διατροφολόγος

Ο ρόλος της Διατροφής είναι πολύ σημαντικός στην πρόληψη του Σακχαρώδη Διαβήτη (ΣΔ), στην αντιμετώπιση του ΣΔ και τέλος στην πρόληψη ή τουλάχιστον την επιβράδυνση εμφάνισης των επιπλοκών του.

Οι στόχοι των οδηγιών διατροφής

• Στα άτομα υψηλού κινδύνου για εμφάνιση ΣΔ ή αυτά που έχουν προ-διαβήτη, στόχος είναι η πρόληψη του ΣΔ και των καρδιαγγειακών επιπλοκών μέσω της σωστής διατροφής και της σωματικής δραστηριότητας και της μικρής αλλά σημαντικής απώλειας βάρους η οποία θα επιτευχθεί και θα διατηρηθεί.
• Στα άτομα με ΣΔ στόχος είναι η επίτευξη όσον το δυνατόν καλύτερων τιμών σακχάρου αίματος, λιπιδίων και αρτηριακής πίεσης, η πρόληψη ή η επιβράδυνση ανάπτυξης των χρόνιων επιπλοκών του ΣΔ, η κάλυψη των διατροφικών αναγκών αφού ληφθούν υπόψη η επιθυμία για αλλαγή τρόπου ζωής και οι διατροφικές συνήθειες καθώς και η διατήρηση της απόλαυσης του φαγητού με περιορισμό μόνο εκείνων των τροφών για τις οποίες υπάρχει επαρκής επιστημονική απόδειξη.

Η αποτελεσματικότητα των οδηγιών διατροφής

Οι μελέτες δείχνουν ότι, μέσω των κατάλληλων διατροφικών οδηγιών, παρατηρείται μείωση στην HbA₁C κατά 1% στον ΣΔ τύπου 1 και 1-2% στον ΣΔ τύπου 2 και το αποτέλεσμα εξαρτάται από τη διάρκεια του διαβήτη. Οι μετα-αναλύσεις αποδεικνύουν ότι με την κατάλληλη διατροφή μειώνεται και η LDL-χοληστερόλη και βελτιώνεται η αρτηριακή πίεση. Οι ευνοϊκές μεταβολές είναι εμφανείς σε 3-6 μήνες.

Η παχυσαρκία στο Σακχαρώδη Διαβήτη

Στα άτομα με σωματικό υπέρβαρο ή παχυσαρκία, η  μέτρια απώλεια βάρους έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει την αντίσταση στην ινσουλίνη. Η ολοκληρωμένη προσέγγιση η οποία στοχεύει στην αλλαγή τρόπου ζωής και περιλαμβάνει διατροφική εκπαίδευση, περιορισμό προσλαμβανόμενων θερμίδων και λίπους (≈ 30% της ημερήσιας πρόσληψης θερμίδων), τακτική σωματική δραστηριότητα και συχνή προσωπική επαφή του θεράποντα ιατρού με τον ασθενή, μπορεί να συντελέσει στη μακροχρόνια απώλεια βάρους, της τάξης του 10-20% σε σχέση με το αρχικό βάρος.

Οι δίαιτες χαμηλών υδατανθράκων (< 130gr/ ημέρα) δεν συνιστώνται στη θεραπεία της παχυσαρκίας. Παρότι αυτές είναι αποτελεσματικές βραχυπρόθεσμα, τα μακροχρόνια αποτελέσματα δεν διαφέρουν από εκείνα των διαίτων χαμηλών σε λιπαρά και η μακροπρόθεσμη επίδρασή τους στους παράγοντες του καρδιαγγειακού κινδύνου είναι άγνωστη.

Η σωματική δραστηριότητα είναι απαραίτητη για την αποφυγή απώλειας μυϊκής μάζας και κυρίως την αποφυγή της υποτροπής και την διατήρηση της απώλειας του βάρους.

Η φαρμακευτική αγωγή της παχυσαρκίας έχει ευνοϊκή επίδραση στα υπέρβαρα ή παχύσαρκα άτομα με ΣΔ τύπου 2 και μπορεί να συντελέσει σε απώλεια βάρους κατά 50% μεγαλύτερη απ’ ότι μπορεί να πετύχει η αλλαγή τρόπου ζωής, σε βελτίωση των καρδιομεταβολικών παραγόντων κινδύνου και στη ρύθμιση του ΣΔ (HbA₁C).

Η Βαριατρική Χειρουργική μπορεί να προταθεί σε ορισμένους ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 και ΒΜΙ > 35 kg/m² και να βελτιώσει τη ρύθμιση του σακχάρου και των άλλων παραγόντων κινδύνου (π.χ. δυσλιπιδαιμία). Όμως τα μακροχρόνια αποτελέσματα και οι πιθανοί κίνδυνοι της Βαριατρικής Χειρουργικής σε άτομα με προ-διαβήτη ή διαβήτη δεν είναι γνωστά.

Οι διατροφικές οδηγίες και παρεμβάσεις για την πρόληψη του Σακχαρώδη Διαβήτη (πρωτογενής πρόληψη)

Στα άτομα υψηλού κινδύνου για εμφάνιση ΣΔ τύπου 2, η αλλαγή τρόπου ζωής, η μικρή απώλεια βάρους (7-10% του αρχικού σωματικού βάρους), η σωματική δραστηριότητα (150min/εβδομάδα) μαζί με κατάλληλες διατροφικές τροποποιήσεις με τελικό σκοπό την ελάττωση των προσλαμβανόμενων θερμίδων (π.χ. ελάττωση του προσλαμβανόμενου λίπους) μπορεί να μειώσει το κίνδυνο εμφάνισης ΣΔ. Στα άτομα αυτά η αύξηση πρόσληψης φυτικών ινών (14gr φυτικών ινών/ 1000kcal) είναι σημαντική.

Υπάρχουν μελέτες που αναφέρουν ότι η μέτρια πρόσληψη οινοπνεύματος μπορεί να ελαττώσει τον κίνδυνο εμφάνισης ΣΔ αλλά τα στοιχεία δεν επιτρέπουν οριστικά συμπεράσματα. Παρότι δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για την πρόληψη του ΣΔ τύπου 2 στα παιδιά, είναι λογικό να εφαρμόζονται και σε αυτά οι κατάλληλες οδηγίες διατροφής που έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικές στους ενήλικες, εφόσον βέβαια εξασφαλίζονται οι ανάγκες για φυσιολογική ανάπτυξη.

Δεν υπάρχουν ειδικές διατροφικές οδηγίες για την πρόληψη του ΣΔ τύπου 1.

Οι διατροφικές οδηγίες για την αντιμετώπιση του Σακχαρώδη Διαβήτη (δευτερογενής πρόληψη)

Οι υδατάνθρακες

Ένα καθημερινό διαιτολόγιο που περιλαμβάνει υδατάνθρακες από φρούτα, λαχανικά, δημητριακά ολικής αλέσεως, όσπρια και χαμηλών λιπαρών γαλακτοκομικά πρέπει να ενθαρρύνεται για την προαγωγή της υγείας. Δίαιτες πτωχές σε υδατάνθρακες (< 130gr/ ημέρα) δεν συνιστώνται στην αντιμετώπιση του ΣΔ. Η τακτική παρακολούθηση της πρόσληψης υδατανθράκων και η χρήση του γλυκαιμικού δείκτη και του γλυκαιμικού φορτίου μπορεί να συνεισφέρουν στην καλύτερη ρύθμιση του ΣΔ.

Οι τροφές που περιέχουν γλυκόζη μπορούν να αντικαταστήσουν άλλες τροφές με υδατάνθρακες στα γεύματα, όμως εάν προστεθούν στα ήδη υπάρχοντα γεύματα, η δόση της ινσουλίνης ή των αντιδιαβητικών φαρμάκων πρέπει να τροποποιηθεί. Πρέπει να υπάρχει ιδιαίτερη προσοχή να μην αυξηθεί η συνολική ενεργειακή πρόσληψη.

Όπως ισχύει για όλο τον πληθυσμό, τα άτομα με ΣΔ πρέπει να καταναλώνουν ποικιλία τροφών που περιέχουν φυτικές ίνες.

Τα υποκατάστατα ζάχαρης είναι ασφαλή όταν καταναλώνονται σε ημερήσιες δόσεις εγκεκριμένες από τους Οργανισμούς Τροφίμων και Φαρμάκων.

Η χρήση της φρουκτόζης ως υποκατάστατου ζάχαρης από τους διαβητικούς δεν συνιστάται.

Το λίπος και η χοληστερόλη της τροφής

Συνιστάται μείωση του κορεσμένου λίπους κάτω από το 7% των ημερήσιων θερμίδων. Η πρόσληψη trans λιπαρών οξέων πρέπει να ελαχιστοποιηθεί. Επίσης, τα άτομα με ΣΔ πρέπει να περιορίσουν τη χοληστερόλη της διατροφής σε ποσό < 200mg/ ημέρα.

Σε ορισμένα άτομα οι δίαιτες πλούσιες σε υδατάνθρακες μπορεί να αυξήσουν τα τριγλυκερίδια, την ινσουλίνη και τη μεταγευματική γλυκαιμία, ιδίως όταν δεν επιτυγχάνεται απώλεια βάρους. Επίσης, οι δίαιτες πλούσιες σε μονοακόρεστα λιπαρά, ενώ είναι ευνοϊκές στα λιπίδια του αίματος, δεν έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνουν τις τιμές της γλυκόζης αίματος ή της HbA₁C. Οι δίαιτες πλούσιες σε πολυακόρεστα λιπαρά έχουν παρόμοια επίδραση με τις δίαιτες πλούσιες σε μονοακόρεστα, όσον αφορά τα λιπίδια του αίματος.

Η κατανάλωση ψαριού τουλάχιστον 2 φορές την εβδομάδα παρέχει τα απαραίτητα ω-3 πολυακόρεστα λιπαρά οξέα και συνιστάται ιδιαίτερα στα άτομα με ΣΔ.

Οι εστέρες των φυτικών στερολών και στανολών και στο γενικό πληθυσμό και σε άτομα με ΣΔ τύπου 2, σε ποσότητα 2 gr/ημέρα, μπορεί να μειώσουν την ολική και LDL-χοληστερόλη. Εάν χρησιμοποιούνται, πρέπει να αντικαταστήσουν άλλες τροφές πλούσιες σε λίπος για να αποφευχθεί η αύξηση του σωματικού βάρους.

Οι πρωτεΐνες

Για τα άτομα με ΣΔ και φυσιολογική νεφρική λειτουργία δεν υπάρχουν δεδομένα που να προτείνουν τροποποίηση του ποσοστού της προσλαμβανόμενης με την τροφή πρωτεΐνης (15-20% των ημερήσιων ενεργειακών αναγκών).

Δεν προτείνεται η πλούσια σε πρωτεΐνες δίαιτα ως μέθοδος για ταχύτερη ή αποτελεσματική απώλεια βάρους σε υπέρβαρα ή παχύσαρκα άτομα με ΣΔ. Δεν είναι γνωστά τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα της αυξημένης πρόσληψης πρωτεϊνών (> 20% ημερήσιων θερμίδων) στη θεραπεία του ΣΔ και την πρόληψη των επιπλοκών του. Τα βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα αυτής της δίαιτας δεν επιβεβαιώνονται από τη μακροχρόνια παρακολούθηση.

Γενικά η ιδανική αναλογία υδατανθράκων, πρωτεϊνών και λίπους φαίνεται ότι ποικίλει στα άτομα και γι’ αυτό οι οδηγίες πρέπει να είναι εξατομικευμένες.

Το οινόπνευμα

Εάν τα άτομα με ΣΔ καταναλώνουν οινόπνευμα, η ημερήσια πρόσληψη πρέπει να περιορίζεται σε ένα το πολύ αλκοολούχο ποτό την ημέρα για τις γυναίκες και σε δύο το πολύ αλκοολούχα ποτά την ημέρα για τους άνδρες. Για να ελαττωθεί ο κίνδυνος της νυκτερινής υπογλυκαιμίας στα άτομα που ακολουθούν φαρμακευτική αγωγή με ινσουλίνη ή εκκριταγωγά αντιδιαβητικά, το οινόπνευμα πρέπει να καταναλώνεται μαζί με το γεύμα.

Οι υδατάνθρακες που περιέχονται μαζί με το οινόπνευμα σ’ ένα αλκοολούχο ποτό μπορεί να αυξήσουν τα επίπεδα της γλυκαιμίας.

Τα ιχνοστοιχεία και οι βιταμίνες

Δεν υπάρχουν αποδείξεις ότι ωφελεί η συμπληρωματική χορήγηση βιταμινών και ιχνοστοιχείων στα άτομα με ΣΔ, που δεν έχουν έλλειψη σε αυτά, σε σύγκριση με τα άτομα στο γενικό πληθυσμό.

Η μόνιμη χορήγηση αντιοξειδωτικών, όπως η βιταμίνες Ε και C και τα καρωτενοειδή, δεν συνιστάται επειδή δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για την αποτελεσματικότητά τους και υπάρχουν ερωτηματικά σε σχέση με την ασφάλεια της μακροπρόθεσμης χορήγησης.

Η χορήγηση συμπληρωμάτων χρωμίου σε άτομα με ΣΔ ή παχυσαρκία δεν έχει αποδειχθεί ωφέλιμη και γι’ αυτό δεν συνιστάται.

Στα άτομα μεγάλης ηλικίας που πάσχουν από ΣΔ και δεν έχουν επαρκή ενεργειακή πρόσληψη, η χορήγηση ενός πολυβιταμινούχου συμπληρώματος ίσως είναι χρήσιμη.

Η Διατροφή στα άτομα με Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 1

Στα άτομα με ΣΔ τύπου 1 η θεραπεία με ινσουλίνη πρέπει να συνοδεύεται από εξατομικευμένες οδηγίες διατροφής και σωματικής δραστηριότητας.

Τα άτομα που χρησιμοποιούν ταχείας δράσης ινσουλίνη, είτε με υποδόρια ένεση είτε μέσω αντλίας, πρέπει να εκπαιδευθούν να ρυθμίζουν τη δόση της ινσουλίνης για τα κύρια και τα ενδιάμεσα γεύματα βάσει της ποσότητας των υδατανθράκων του γεύματος.       

Για τα άτομα υπό αγωγή με μίγματα ινσουλίνης, η ημερήσια πρόσληψη υδατανθράκων πρέπει να διατηρείται σταθερή όσον αφορά την ποσότητα και την ώρα χορήγησης. Εάν υπάρχει προγραμματισμένη σωματική δραστηριότητα, οι δόσεις ινσουλίνης πρέπει να προσαρμόζονται. Εάν προκύψει έκτακτη σωματική δραστηριότητα, είναι πιθανόν να χρειασθεί συμπληρωματική πρόσληψη υδατανθράκων.

Η διατροφή στην αντιμετώπιση των επιπλοκών του Σακχαρώδη Διαβήτη (τριτογενής πρόληψη)

Όταν υπάρχουν μικροαγγειακές επιπλοκές, η ελάττωση της προσλαμβανόμενης πρωτεΐνης σε 0,8-1,0 gr/kg σωματικού βάρους/ημέρα στα άτομα με ΣΔ και πρώιμα στάδια νεφρικής νόσου και σε 0,8 gr/kg σωματικού βάρους/ ημέρα σε προχωρημένα στάδια νεφρικής νόσου είναι ωφέλιμη. Μπορεί να βελτιώσει παραμέτρους της νεφρικής λειτουργίας όπως η αποβολή αλβουμίνης στα ούρα και η σπειραματική διήθηση.

Οι διατροφικές οδηγίες οι οποίες στοχεύουν την βελτίωση των παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου (π.χ. δυσλιπιδαιμία) μπορεί επίσης να έχουν ευνοϊκή επίδραση σε μικροαγγειακές επιπλοκές όπως η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια και η διαβητική νεφροπάθεια.

Συμπέρασμα

Οι εξατομικευμένες οδηγίες διατροφής και σωματικής δραστηριότητας έχουν κύρια θέση στην αντιμετώπιση του ΣΔ και των επιπλοκών του καθώς και στην πρόληψη του ΣΔ στα άτομα υψηλού κινδύνου. Η παρακολούθηση των μεταβολικών παραμέτρων όπως, το σάκχαρο αίματος, η HbA₁C, τα λιπίδια του αίματος, η αρτηριακή πίεση, το σωματικό βάρος και η νεφρική λειτουργία είναι καθοριστική για την ανταπόκριση στις διατροφικές οδηγίες και τις τροποποιήσεις που πρέπει να γίνουν με στόχο τη μείωση της νοσηρότητας και της θνητότητας. Υπάρχουν ακόμη σημαντικά πεδία έρευνας στη Διατροφή σε σχέση με το ΣΔ.

Βιβλιογραφία:

1. Franz MJ, Bantle JP, Beede CA, et al. Evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications. Diabetes Care 25:148-198, 2002.
2. Pastors JG, Warshaw H, Daly A, et al. The evidence for the effectiveness of medical nutrition therapy in diabetes management. Diabetes Care 25:608-613, 2002.
3. Pastors JG, Franz MJ, Warshaw H, et al. How effective is medical nutrition therapy in diabetes care? J Am Diet Assoc 103:827-831, 2003.
4. Klein S, Sheard NF, Pi-Sunyer X, et al. Weight management through lifestyle modification for the prevention and management of type 2 diabetes: rationale and strategies: a statement of the American Diabetes Association, the North American Association for the Study of Obesity, and the American Society for Clinical Nutrition. Diabetes Care 27:2067-2073, 2004.
5. Ryan DH, Espeland MA, Foster GD, et al. Look AHEAD (Action for Health in Diabetes): design and methods for a clinical trial of weight loss for the prevention of cardiovascular disease in type 2 diabetes. Control Clin Trials 24:610-628, 2003.
6. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 344:1343-1350, 2001.